Fall 41: Das verdrehte Knie - die Patellaluxation

Diagnose: Patellaluxation

Es handelt sich um eine laterale Patellaluxation. In der Regel findet man dieen Befund bei adoleszenten Mädchen. Typischer ist die Vorstellung in Flexionsstellung mit lateral luxierter Patella. Hier bietet sich als Erstmaßnahme die Reposition an, die problemlos erfolgt, wenn das Bein gestreckt wird.

Bei lateraler Patellaluxation kann die mediale Femurkondyle aufgrund der in der Trochlea „fehlenden“ Patella hervortreten und prominent tastbar sein. Dies verleitet zur Fehlannahme einer nach medial dislozierten Patella. Meist findet sich bei einer Patellaluxation auch ein mäßiger bis deutlicher Gelenkerguss. Luxiert die Patella ohne direktes lateralisierendes Trauma, liegt meist eine anatomische Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers vor.

Diagnostik

 MRT: Patella alta mit Trochleadyplasie

• Röntgen des Kniegelenks in zwei Ebenen, Patella tangential  zum Frakturausschluss und zur Bestimmung von Trochleadysplasie
• Kernspintomografie (MRT) des Kniegelenks zur Identifikation von möglichen Begleitverletzungen (Knorpel-, Meniskus-, Bandläsionen)
• CT zur Bestimmung von knöchernen Fehlbildungen des patellofemoralen Gleitlagers oder Rotationsfehlstellungen des Femurs

Differenzialdiagnosen

• Patellafraktur
• Kniegelenkluxation
• Sehnenabriss Streckapparat/Patellarsehne
• gelenknahe Fraktur

Therapie

• Bei eindeutiger Diagnose einer Patellaluxation kann die Kniescheibe – unter einer adäquaten lokalen oder systemischen Analgesie – sofort reponiert werden: In strecknaher Kniegelenkstellung wird die Patella durch medialisierenden Druck auf ihren lateralen Rand in das femorale Gleitlager zurückgebracht.
• Nach erfolgreicher Reposition sollte der Patient eine Thromboseprophylaxe (z. B. mit niedermolekularem Heparin) erhalten und zwei Wochen lang eine kniestabilisierende Streckorthese tragen. Die betroffene Extremität darf schmerzadaptiert belastet werden.
• Es erfolgt eine bedarfsorientierte orale Analgesie mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B. Ibuprofen).
• Ein höhergradiger Erguss kann zur Entlastung des Kniegelenks punktiert werden. Dabei wird es sich um ein Hämarthros handeln. Finden sich Fettaugen, ist die Wahrscheinlichkeit von osteochondralen Defekten hoch. Es bietet sich ein MRT an. Findet sich eine höhergradige knöcherne Begleitverletzungen, ist eine operative Versorgung erforderlich.

Therapie im Intervall

• Im Anschluss an die zweiwöchige Ruhigstellungsphase der Extremität ist eine Physiotherapie zur Steigerung der Beweglichkeit ratsam.
• Zusätzlich sollte dem Patienten eine Kräftigung des Musculus vastus medialis zur Rezentrierung der Patella verordnet werden.
• Die operativen Möglichkeiten ergeben sich aus der zugrunde liegenden Pathologie. Eine differenzierte Betrachtung lohnt sich, um die an sich hohe Rezidivneigung zu vermeiden. Dazu gehören u.a. eine Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers, Patelladysplasien, Trochleadysplasien, Rotationsfehlstellungen des Femurs, Valgusdeformitäten oder eine Coxa antetorta,
• Im Zuge einer Patellaluxation kommt es meist zu einer Läsion des medialen Retinakulums. Eine akute operative, direkte Naht des Retinakulums führt selten zu einer ausreichenden Patellastabilität. Reluxationen sind dadurch deutlich begünstigt, sodass gegebenenfalls weiterführende operative Korrekturen oder Rekonstruktionen erforderlich sind. 

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