Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Diagnostik

Sie veranlassen ein Gesichtsschädel CT, denn sie denken an eine Fraktur im Bereich des Gesichtsschädels. Bereits das Vorliegen einer Taubheit des 2. Trigeminusastes sollte Verdacht erwecken und die Druckdolenz bei der Funktionsprüfung sowieso.

Hier die CT Bilder:

Ihre Diagnose und Therapie?


Key words: Orbitafraktur, sinus maxillaris fraktur, kieferhöhlenfraktur, schädel-hirn-trauma, notfallambulanz, Brillenhämatom, lidschwellung, wangenschwellung, notfallambulanz.blogspot.com, Dr Pietsch

Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Fraktur Sinus maxillaris Therapie

Laterale Mittelgesichtsfrakturen zählen zu den häufigsten knöchernen Verletzungen des Gesichtsschädels. Darunter versteht man überwiegend Frakturen, die den Jochbeinkörper und/oder den Jochbogen betreffen. Bei Frakturen des  Jochbeinkörpers (Tripodfrakturen) ist in der Regel die Orbita oder die Kieferhöhle mitbeteiligt, so dass insbesondere die Funktionen des N.opticus, des N. infraorbitalis und der angrenzenden Augenmuskulatur beachtet werden müssen.

Symptome:

• Knochenstufen, Monokelhämatom, Sensible und/oder motorische
• Funktionsstörungen, Augenmotilitätsstörung (Doppelbildsehen), Bulbusdislokation,
• Ekchymosis, Hyposphagma, Visusverschlechterung, Gesichtsdeformität,
• Unterkieferfunktionsstörung (Kieferklemme oder Kiefersperre), Subkutanes
• Emphysem, Nasenbluten, Gesichtsweichteilverletzung.

Diagnostik:

Oft gibt der Unfallhergang Aufschluss über das Ausmaß der Verletzung. Die schließt bei nicht ansprechbaren Personen die Ereignisbezogene Fremdanamnese ein. Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf:

• Inspektion (Symmetrieveränderungen, sichtbare Knochenstrukturen, Okklusionsstörungen)
• Palpation (Knöcherne Stufen, pathologische Beweglichkeit, Krepitation)
• Funktionsüberprüfungen:
• Aktive und / oder passive Mundöffnung,
• Orientierende Motilitätsüberprüfung der Augenmuskeln (6 diagnostische Blickrichtungen)
• Orientierende neurologische Funktionsüberprüfungen (in jedem Fall N. infraorbitalis)
• Augenärztliche Untersuchung bei Orbitabeiligung
• Zweidimensionale radiologische Bildgebung in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen oder dreidimensionale Bildgebung: Computertomographie (CT) und/oder DVT (CBCT)

Weiterführende Untersuchungen

• MRT
• Ultraschallgestützte Frakturdiagnostik
• Endonasale Endoskopie
• Intraoperative Schichtbildgebung (CT / CBCT)
• Computergestützte Simulation und Operationsplanung (CAD/CAM)
• Bei geplanter Navigation ggf. präoperative Schichtbildgebung mit festen
• Navigationsmarkern

Therapie:

Neben dem Erhalt der Augenfunktion in Bezug auf Sehschärfe und Motilität stehen die symmetrische Rekonstruktion der anatomischen Form des Gesichtes in sagittaler, vertikaler und transversaler Dimension, eine uneingeschränkte aktive und passive Mobilität des Unterkiefers sowie der Erhalt des angrenzenden sensiblen Nerven (N. infraorbitalis) im Vordergrund.

Bei einer Primärversorgung sollte nach Möglichkeit eine durch frakturbedingte Volumenveränderung des Orbitatrichters verursachte Bulbusfehlstellung korrigiert werden.

Die konservative Therapie kann erfolgen bei nicht dislozierter oder diskreter Dislokation der Fraktur ohne Funktionsbeeinträchtigung von Nachbarstrukturen. Sie kann auch erforderlich werden bei Vorliegen von anästhesiologischen und/oder allgemeinmedizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation.

• Verlaufsbeobachtung
• Physikalische und medikamentöse Maßnahmen (Kühlen, abschwellende
• Nasentropfen, Schneuzverbot)

• Funktionelle Entlastung durch weiche Kost

Operative Therapie

Eine offene chirurgische Frakturversorgung mit Osteosynthese sollte bei dislozierten bzw. geschlossen nicht reponierbaren Frakturen, motorischen Funktionseinschränkungen der Augenmuskulatur und/oder Sensibilitätsstörung des zweiten Trigeminusastes erfolgen.  Wegen der raschen knöchernen Konsolidierung von Mittelgesichtsfrakturen wird eine operative Versorgung innerhalb von 7 bis 14 Tagen, spätestens 21 Tage nach Trauma empfohlen. Die Empfehlungen zum Zeitpunkt der operativen Versorgung variieren abhängig vom Grad der Weichteilschwellung und der klinischen Symptomatik zwischen Sofortversorgung und verzögerter Versorgung nach Abschwellung.

• Manuelle Frakturreposition
• Frakturreposition und osteosynthetische Fixation
• Orbitabodenrevision und gegebenenfalls Rekonstruktion

Die alleinige geschlossene Reposition mit einem transkutan gesetzten Instrument kann erfolgreich sein bei:

1.) isolierten Jochbogenfrakturen (z.B. „M" - förmige Dislokation)

2.) Jochbeinfrakturen mit intraoperativ stabilem Verkeilen der Fragmente nach initialer Hakenzugreposition, typischerweise bei einer inkompletten Fraktur der Sutura zygomaticofrontalis.

Ergänzende Maßnahmen:

• Schmerztherapie, Kühlung
• Bedarfsweise Nasennebenhöhlentherapie
• Eine Antibiotikagabe (Prophylaxe oder Therapie) soll bei offenen Frakturen erfolgen.
• Bei geschlossenen Frakturen und deren operativer Reposition ergibt sich kein Vorteil.
• Individuelle Jochbogenprotektoren
• Individuelle Jochbeinprotektoren (Gesichtsmaske)

Fall 39: Blickdiagnose Gesichtsschwellung

In der Notaufnahme stellt sich diese 86-jährige Dame in Begleitung ihres Mannes vor. Sie wäre von einem ausparkenden PKW an der Hüfte getroffen worden und wäre auf Schotter gefallen. Dabei müsse sie mit dem Gesicht auf die vorgehaltene Hand gestürzt sein. Es bestehen nun neben Beschwerden über der Hüfte auch Schmerzen an der rechten Wange.

Eigenanamnese:

Bei der Patientin bestheht ein Diabetes. Kein Antikoagulation.

Körperlicher Befund:

Klinisch findet sich dieser Befund.

Es findet sich eine Schwellung mit einem Unterlidhämatom über dem Jochbein bis zur Wange. Druckschmerz am Unterrand der Orbita und des Jochbeines. Auch wird ein Taubheitsgefühl über der anterioren Wange angegeben. Die Nase erscheint im Profil erhalten. Kein knöcherner Druckschmerz.

An den Lippen finden sich Blutreste. Bei der Stabilitaätsprüfung des Gaumens läßt sich ein Druckschmerz auslösen. Der Gesichtsschädel erscheint stabil.

Die Pupillen sind in ihrer Motorik o.B., kein Enophthalmus.

Woran denken Sie?

Röntgen - CT - MRT - Intensivstation?

Key words: Orbitafraktur, sinus maxillaris fraktur, kieferhöhlenfraktur, schädel-hirn-trauma, notfallambulanz, Brillenhämatom, lidschwellung, wangenschwellung, notfallambulanz.blogspot.com,
dr Pietsch

Inkarzerierte Leistenhernie: Anscheinend keine Nachteile durch Netzimplantat

Zusammenfassung: Eine Netzimplantation zur Versorgung einer inkarzerierten Leistenhernie birgt kein höheres Infektionsrisiko als eine Operationsmethode ohne Netz. Zu diesem Ergebnis kamen tunesische Chirurgen im Rahmen einer Metaanalyse.

Hintergrund: Etwa jede zehnte Leistenhernie ist zum Zeitpunkt ihrer Diagnose inkarzeriert. Während die netzbasierte Versorgung bei selektierten erwachsenen Leistenbruchpatienten als Standard gilt, steht diese bei der Operation eingeklemmter Hernien wegen des möglicherweise erhöhten Infektionsrisikos noch immer in der Diskussion.

Methode: In einem systematischen Review haben Hassen Hentati und Kollegen vom Charles Nicolle Hospital in Tunis nun versucht, mehr Sicherheit zu diesem Thema zu gewinnen. Sie verglichen die Infektionsquoten von Patienten mit eingekemmtem Leistenbruch, die mittels Netztechnik (monophiles Polypropylen) nach Lichtenstein operiert wurden, mit der Infektionshäufigkeit bei netzfreien Operationsverfahren (Kontrollgruppe, Op. mit offenen Nahtverfahren z.B. nach Basini bzw. Shouldice). In ihre Metaanalyse schlossen die Autoren letztlich neun Studien ein. Nur bei zwei von ihnen lag ein randomisiertes, kontrolliertes Design vor (RCT).

Ergebnisse: Gegenüber der Kontrollgruppe zeigte sich bei Patienten mit netzbasierten Operationsverfahren eine niedrigere Infektionsrate. Die durchschnittliche Odds Ratio (OR) aus fünf Studien lag bei 0,46, erreichte allerdings keine Signifikanz (p = 0,07). Bei Patienten mit Darmresektion spielte es für die Infektionshäufigkeit keine Rolle, ob die Leistenhernie mit einem Netz versorgt worden war oder nicht. Eine generelle Empfehlung für Netzverfahren läßt sich für diese Patienten aus dieser Analyse allerdings nicht ableiten.

Fazit: Hinsichtlich der Rezidivrate zeigten netzbasierte Techniken auch bei inkarzerierten Hernien klare Vorteile gegenüber der netzfreien Versorgung (OR 0,2; p = 0,02). Wegen der vertretbaren Infektionsraten und der geringeren Rezidivneigung gegenüber netzfreien Techniken kann die Netzmethode als gute Behandlungsoption für Erwachsene mit eingeklemmten Leistenhernien angesehen werden. Da allerdings nur zwei der untersuchten Studien RCT-Charakter hatten, sollte die Aussagekraft dieser Metaanalyse zunächst durch weitere RCTs gestärkt werden

 Leistenschmerz, Leistenbruch, Leistenhernie, inguinal hernia, Lichtenstein, Leistenbruch mit netz,
notfallambulanz, notfalambulanz.blogspot.com. Dr Pietsch

 Hentati, H. et al. Mesh Repair Versus Non-Mesh Repair for Strangulated Inguinal Hernia: Systematic Review with Meta-Analysis. World Journal of Surgery 2014; 19. Aug. 2014; DOI 10.1007/s00268-014-2710-0

Platte nicht besser als K-Drähte bei distalen Radiusfrakturen

Bei dislozierter distaler Radiusfraktur ist die Kirschnerdraht-Osteosynthese der offenen Versorgung in puncto Funktionalität offenbar ebenbürtig. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie konterkarieren den Trend zur aufwändigen (und teuren) Plattenosteosynthese.

Bei der Versorgung der dislozierten distalen Radiusfraktur geht der Trend seit Jahren deutlich zur Plattenosteosynthese – obwohl qualitativ hochwertige Studien zur Wahl der Op.-Technik rar sind und Experten der Cochrane-Collaboration einen „gravierenden Mangel an verfügbarer Evidenz“ beanstanden. Viele Zentren argumentieren mit der besseren Retentionssicherheit, die durch das offene Verfahren erzielt wird.

Dieses Dogma wird nun jedoch durch die Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie aus Großbritannien infrage gestellt. Die Studie, an der 18 britische Unfallkliniken beteiligt waren, verglich die Versorgung mittels palmarer Platte mit der ebenfalls häufig eingesetzten Kirschnerdraht(K-Draht)-Osteosynthese, bei der Bohrdrähte durch die Haut in den Knochen eingebracht werden. In der Bohrdraht-Gruppe wurde der Unterarm anschließend durch einen Gipsverband stabilisiert. Der K-Draht zeichnet sich durch ein deutlich geringeres Maß an Aufwand und Kosten bei minimalem Trauma aus.

Score misst Funktion und Schmerzen

Das Resultat überraschte auch die Forscher um Matthew L. Costa von der University of Warwick im englischen Coventry: Im Hinblick auf den PRWE-Score (Patient Rated Wrist Evaluation) war die Fixation mittels Bohrdraht der Platten-Op. ebenbürtig. Costa et al. hatten den Score zwölf Monate nach dem jeweiligen Eingriff erhoben. Gemessen wird die Handgelenksfunktion nach Angabe der Patienten unter Berücksichtigung von Schmerzen und Behinderungsgrad.

Insgesamt hatten 461 Patienten mit nach dorsal dislozierter distaler Radiusfraktur an der Studie teilgenommen. Letztlich hatten 208 die Kirschnerdraht-Osteosynthese erhalten, davon 54 in Kapandji-, 78 in interfragmentärer Technik und 71 mit einem kombinierten Verfahren. 213 Patienten hatte man von palmar eine winkelstabile Platte implantiert.

Nach Bohrdrahtversorgung wurden im Schnitt 15,3 Punkte von 100 erreicht, nach Plattenfixation 13,9 (der höchste Wert entspricht dem schlechtestmöglichen Ergebnis). Der Unterschied in der Effektstärke (–1,3 zugunsten der Platte) ist nicht signifikant (p = 0,398). Auch Subgruppenanalysen mit unterschiedlichen Altersgruppen (unter 50 und 50+) kamen zu keinem substanziell anderen Ergebnis (p = 0,338), ebensowenig brachte die Unterteilung in Gruppen mit oder ohne intraartikuläre Fraktur einen nennenswerten Vorteil für die Platte (p = 0,211).

Letztere punktete lediglich marginal im sekundären Endpunkt, dem DASH-Score (Einschränkungen an Arm, Schulter und Hand). Hier war nach einem Jahr eine Effektstärke von –3,2 zu sehen (p = 0,051); diese lag jedoch deutlich unter dem, was die Forscher als klinisch relevant bezeichnet hätten.

Widerspruch zum aktuellen Trend

Auch bei den Komplikationsraten und der Lebensqualität zeigte sich kein Hinweis auf Überlegenheit eines der beiden Verfahren. Die Studiengruppe weist darauf hin, dass die Handgelenksfunktion sich zwar im Beobachtungszeitraum verbessert hatte, aber in beiden Gruppen nicht mehr auf das Niveau vor dem Unfall zurückgekehrt war.

Für Costa und sein Team widerspricht die Studie dem allgemeinen Trend zur Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur. Ein verbessertes funktionelles Ergebnis mit dem offenen Verfahren, wie es in früheren Studien gezeigt worden war, konnten die Autoren der Multicenter-Studie nicht bestätigen. Für eine definitive Bewertung bleiben allerdings Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit abzuwarten.

 Key words: distale radiusfraktur, k-drähte radiusfraktur, platte radiusfraktur, nachbehandlung radiusfraktur, speichenbruch, Dr Pietsch, notfallambulanz.blogspot.com

 http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4807

Therapie von plantaren Stichverletzungen

Plantare Stichverletzungen sind im Sommer besonders häufig, v. a. von Mai bis Oktober. Die Wundversorgung richtet sich nach den Verletzungsumständen. Die relativ kleine Eintrittspforte begünstigt insbesondere in Verbindung mit der Stärke der Fußsohle einen raschen Wundverschluss und bietet dadurch ideale Bedingungen für eine Wundinfektion.

Klassifikation

Die Klassifikation nach Patzakis, Los Angeles, USA, unterteilt plantare Stichverletzungen in drei Zonen:

• 
  Zone 1: Vorfußbereich, hohe Komplikationsrate aufgrund der geringen Weichteildeckung und den dadurch ungeschützten Sehnen und Gelenken.
  
• 
  Zone 2: Mittelfußbereich mit höherer Weichteildeckung, Muskulatur und Sehnenfächern.
  
• 
  Zone 3: Rückfußbereich, in dem es insbesondere durch die hohe Krafteinleitung über die Ferse zu tiefen Verletzungen des Calcaneus kommen kann.
  

Behandlung

Obligat ist die Frage nach dem Tetanusschutzes. Neben der Anamnese wird eine Beurteilung der Wunde vorgenommen.

• 
  Kleine, saubere und schmerzlose Wunden ohne Risikofaktoren: keine weiteren Maßnahmen erforderlich.
  
• 
  Verunreinigte Wunden mit Fremdkörpergefühl, Schmerzen oder Zeichen einer Infektion: Röntgenbild - Wunddesinfektion mit Spülung mit Aqua dest. Debridement von devitalisiertem Gewebe und ggfs. Austasten der Wunde.
  
• 
  Weiterführende Maßnahmen unter Analgesie in Leitungsanästhesie, z.B. N tibialis posterior. Die Injektion des Lokalanästhetikums sollte nicht direkt durch die plantare Oberfläche des Fußes erfolgen.
  
• 
  Tiefe Verletzung, z.B. Fremdkörper und starker Verschmutzung: ggfs Exzision des Stichkanals.
  
• Anhaltendes Fremdkörpergefühl bei negativem Tastbefund, therapierefraktäre Infektionen oder anhaltende Schmerzen: Weiterführende Bildgebung.

Pattamapaspong führte systematische Untersuchungen an Fußpräparaten durch. Für die Erkennung von verschiedenen Fremdkörpern betrugen Sensitivität und Spezifität für Röntgenaufnahmen 29% und 100%, für Computertomografien (CT) 63% und 98% und für Kernspintomografien (MRT) 58% und 100%. Bei wasserhaltigem Holz war die CT der MRT überlegen.

Antibiotika

Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums wird kontrovers diskutiert. Als wesentliche potenzielle Erreger gelten Staphylococcus aureus, beta-hämolysierende Streptokokken und Pseudomonas aeruginosa, wobei letzterer insbesondere beim „sweaty tennis shoe syndrome“ oder in Süßwasserseen inokuliert werden kann und inzwischen häufig auf Ciprofloxacin resistent ist.

Bei reizlosen Wunden ohne Infektionszeichen ist kein prophylaktisches Antibiotikum erforderlich, insbesondere weil bei fehlender Abdeckung von Pseudomonas aeruginosa eine entsprechende Selektion erfolgen kann. Bei Risikopatienten, z. B. Diabetikern, sollte ein Breitbandantibiotikum wie Amoxicillin-Clavulansäure verschrieben werden. Besteht der Anhalt für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, können bei Resistenz gegen Ciprofloxacin weniger wirksame oral applizierbare Fluorchinolone wie Levofloxacin erwogen werden.

Verlaufskontrollen:

Bei allen Stichverletzungen der Fußsohle ist neben Hochlagern, Entlasten und einer Schmerztherapie eine Reevaluation spätestens nach zwei Tagen insbesondere im Hinblick auf Zeichen einer tiefergehenden Infektion erforderlich. Geringe Weichteildeckung, bradytrophes Gewebe, erhöhtes Alter, Immunsuppression und Komorbiditäten erhöhen das Infektionsrisiko. Neben einem möglichen Fremdkörper sollte auch besonderes Augenmerk auf dem Schuhwerk liegen in Bezug auf Verschleppung von Schaumstoff- oder Lederteilen. Arbeitsschuhe sind dagegen zur Prävention plantarer Stichverletzungen bereits mit einer Fußsohlenverstärkung ausgestattet.

Fazit

Anamnese und Wundinspektion bestimmen das Vorgehen bei plantaren Stichverletzungen. Bei fehlenden Risikofaktoren, reizlosen Wunden, fehlenden Infektionszeichen und Ausschluss eines Fremdkörpers ist neben Spülung der Wunde, Hochlagern und Entlasten keine spezifische Therapie erforderlich. Ist eine indizierte Antibiotikatherapie nicht erfolgreich, muss neben einem Fremdkörper auch eine Pseudomonas-aeruginosa-Infektion erwogen werden. Bei Infektionen, tiefergehenden Verletzungen und Fremdkörpern ist eine Vorstellung beim Unfallchirurgen angezeigt.

stichverletzung, stab wounds, stichverletzung fuss, fleischwunde, chirurgie, ntofallambulanz,
notfallambulanz.blogspot.com, Dr Pietsch, aerzteblog

MT Zacher, D Pförringer, KG Kanz: Barfuß im Park. MMW - Fortschritte der Medizin  2014/12. Urban & Vogel (2014) DOI: 10.1007/s15006-014-3209-1

Rütteln gegen Osteoporose

Hintergrund: Ganzkörpervibrationstraining (GKV) stimuliert durch mechanische Schwingungen die Muskulatur. Dies führt zu einer erhöhten muskulären Aktivität und zu Verformung am Knochen, was zu einer Remodullierung der Knochen und Erhöhung der Dichte führt. Das Ziel dieser systematischen Literaturübersicht war, ob eine Muskelaktivierung bzw. Muskelkräftigung hervorgerufen durch GKV einen Effekt auf die Knochendichte von postmenopausalen Frauen hat.

Methoden: Diese systematische Literaturübersichtsarbeit wurde nach den Vorgaben des PRISMA-Statements für Metaanalysen und systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt. Die Literatur wurde in verschiedenen elektronischen Datenbanken (PubMed, Cinahl) und Google Scholar gesucht. Die Suche, nach geeigneter Literatur, fand zwischen Juni 2012 und August 2013 statt. Die Qualität der Arbeiten wurden mittels dem „Cochrane-Risk-of-Bias-Instrument“ von zwei unabhängigen Personen (LC, SR) beurteilt.

Ergebnisse: Es wurden 246 Studien gesichtet. In die Analyse wurden 3 Studien mit vertikaler und 2 Studien mit seitenalternierender GKV eingeschlossen, mit insgesamt 368 Probanden mit einer Streuung von 60,7 – 79,6 Jahren. Von diesen trainierten 132 auf vertikal vibrierenden (VGKV) und 67 auf seitenalterierenden (SGKV) vibrierenden Platten. Die eingeschlossenen Studien wiesen ein mittleres bis hohes Risiko für Verzerrung auf. Die Behandlungsparameter waren sehr heterogen. Die Frequenzen wurden für VKGV zwischen 12,0 – 40,0 Hz und für SGKV mit 12,5 Hz gewählt und mit einer breit gestreuten Amplitude zwischen 1,7 und 12,0 mm bei einer vertikalen Beschleunigung von 0,1 – 10,0 g.

Schlussfolgerung: Diese systematische Literaturstudie zeigte signifikante Einflüsse nach VGKV mit Frequenzen von 30,0 – 40,0 Hz (3x/Woche, jeweils 15 Minuten Trainingszeit) auf die isometrische Maxmalkraft (IMK) von 15,1 – 16,5 % und der dynamischen Maximalkraft (DMK) von 7,9 – 16,5 % sowie der SKGV mit einer Frequenz von 12,5 Hz (3x/Woche, jeweils 15 Minuten Trainingszeit) auf die IMK von 26,6 %. Daraus resultierte eine Zunahme der Knochendichte in der LWS von 0,5 – 0,7 % und der Hüfte von 0,8 – 0,9 % bei postmenopausalen Frauen. Diese klinisch signifikanten Resultate müssen zukünftig mittels qualitativ hochwertig randomisiert-kontrollierten Studien bestätigt und nach dem CONSORT Statement rapportiert werden.


 vibro plates, osteoporose, was hilft gegen osteoporose, power plate, Dr Pietsch,
notfallambulanz.blogspot.com

LR. Calendo, J Taeymans, S Rogan:Hat die Aktivierung der Muskulatur durch Ganzkörpervibration einen Effekt auf die Knochendichte von postmenopausalen Frauen? Eine systematische Literaturübersicht.Sportverletz Sportschaden 2014; 28(03): 125-131

50% der Chirurgen wollen hinschmeißen!

Während der Facharztausbildung denkt offenbar mehr als die Hälfte der angehenden Chirurgen ans Aufhören. Die Gründe waren in einer US-Studie wenig überraschend: Schlafmangel, zu lange Schichten und, vor allem bei Frauen, die Aussicht auf ein Berufsleben, das sich mit der Familie schlecht vereinbaren lässt.

Der Gedanke, alles hinzuschmeißen, ist während der Ausbildung zum Chirurgen offenbar weit verbreitet. 58% einer Gruppe von 288 US-amerikanischen Assistenzärzten, die anonym befragt wurden, gaben an, während ihrer Ausbildung zum Facharzt mehrmals im Jahr ernsthaft ans Aufhören gedacht zu haben. Am häufigsten wollten die Betroffenen in den ersten beiden Jahren kapitulieren (45,8 bzw. 41,4%).

Hauptsächlich bei Frauen zogen sich solche Gedanken über die ganze Assistenzarztzeit und noch bis zum Erlangen des „leitenden Arztes“ hin, während Männer sich im Laufe der Ausbildung offenbar besser mit ihren Arbeitsbedingungen arrangierten. Ab dem zweiten Ausbildungsjahr waren es vor allem Frauen, die ernsthaft ans Aufhören dachten.

Unattraktive Perspektiven

Die Gründe für solche Überlegungen waren in der Studie von Dr. Edward Gifford und Kollegen vom Harbour UCLA-Medical Center in Los Angeles wenig überraschend: 50% waren vom häufigen Schlafmangel genervt, bei 47% spielten die Aussichten auf ein wenig attraktives Berufsleben die wichtigste Rolle. 41,4% fanden die exzessiven Schichten so belastend, dass sie die Flinte ins Korn werfen wollten.

87 der Befragten setzten ihren Entschluss in die Tat um, davon 46,4% Frauen. Berücksichtigte man jedoch das Geschlechterverhältnis über zehn Jahre, wurde deutlich, dass insgesamt wesentlich mehr Frauen tatsächlich das Handtuch warfen als Männer (Odds Ratio 1,9; p = 0,005).

Insgesamt ermittelten die Forscher in den 13 untersuchten Ausbildungsprogrammen – die meisten davon universitär – eine Abbruchrate von 14,4% über zehn Jahre. In drei Programmen stieg sogar mehr als jede(r) fünfte Teilnehmer(in) vorzeitig aus.

Den Exodus der Frauen stoppen

Den Forschern zufolge müssen sich die Verantwortlichen nun ernsthaft überlegen, wie man die Abwanderung, vor allem der Frauen, bremsen könnte. Begrenzungen der Wochenstunden hatten in Studien wenig gebracht. Vielmehr müsse man Frauen bei dem schwierigen Spagat zwischen Beruf und Familie besser unterstützen, so Gifford et al. Die Tatsache, dass Frauen in chirurgischen Abteilungen nur selten gleichgeschlechtliche Ansprechpartnerinnen finden, trage sicher nicht zur Lösung des Problems bei.

Aktion statt Opferhaltung

„Mit dem Mythos vom Chirurgen als ewig untergebuttertes, ausgebeutetes Opfer mit lausigen Berufsaussichten muss endlich aufgeräumt werden“, schreibt Karen E. Deveney, Chirurgin an der Oregon Health and Science University in Oregon, in ihrem Kommentar zur Studie. Das ewige Jammern über verkorkste Karrieren, wie es viele Kollegen betrieben, sei kontraproduktiv und entmutige den Nachwuchs. Sie appellierte an die Leiter der Facharztprogramme, proaktive Schritte zu unternehmen: Die Chefs müssten ihren Schützlingen von Beginn an zeigen, wie man eine gesunde Balance zwischen Arbeits- und Familienleben erreichen kann. Schließlich gebe es zahlreiche Beispiele chirurgischer Praxen mit gut strukturierten Arbeitszeiten. Deveney riet, weibliche Assistenzärzte mit etablierten niedergelassenen Chirurginnen zusammenbringen, die den Spagat zwischen Familie und Beruf erfolgreich bewältigt haben.

Den Exodus der Facharztanwärter zu stoppen, tut auch in Deutschland not: Hierzulande hat der Berufsverband der Chirurgen bereits vor einem drohenden Fachkräftemangel gewarnt.

Chirurgen, Überlastung bei Chirurgen, Stress, burn out, stress chirurgen, notfallambulanz, notfallambulanz.blogspot.com. Dr Pietsch

Gifford E et al. Factors Associated With General Surgery Residents’ Desire to Leave Residency Programs. A Multi-institutional Study. JAMA Surg 2014; online 30. Juli; doi: 10.1001/jamasurg.2014.935

TIA durch Energy-Drink?

Ein 26-jähriger Arzt erleidet in der eigenen Notaufnahme eine transitorische ischämische Attacke (TIA). Einziger Risikofaktor: zwei Energy-Drinks zum Wachbleiben.

Die stimulierende Wirkung von Energiegetränken ist längst schon beworben worden.  In der Literatur mehren sich jedoch inzwischen Fälle, in denen Energy-Drinks den Konsumenten neben Flügeln auch gleich noch eine Harfe mitgegeben wird.

Eine Gruppe von Medizinern um die Neurologin Süber Dikici (Universität Düzce, Türkei) berichtet über den Fall eines jungen Arztkollegen, der  trotz leeren Magens zwei Dosen eines koffeinhaltigen Energy-Drinks getrunken hatte. Das entspricht der Aufnahme von circa 160 mg Koffein, also etwa zwei Tassen Kaffee. Er erlittr einen plötzlichen Visusverlust auf dem rechten Auge, der nach vier Stunden spontan verschwand.

Keine Risikofaktoren

Sämtliche weiterführenden Untersuchungen bleiben unauffälig und schließen etwaige Risikofaktoren aus. Blutdruck, Herzfrequenz und EKG sind unauffällig, die Röntgenaufnahme des Thorax ebenso. Kardiovaskulär und respiratorisch scheint der Arzt auf der Höhe. Er gibt an, weder Kaffee noch Alkohol in exzessiven Mengen zu sich zu nehmen, er habe kein Fieber und keinen Infekt, Drogen nehme er auch keine. Die Anamnese ist, die TIA betreffend, vollständig leer, die Laborparameter – von der Thrombozytenkonzentration über den HIV-Test bis zur Bestimmung von antinukleären, antimitochondrialen und Anticardiolipin-Antikörpern – sind normal. Nachdem alle ätiologischen Möglichkeiten erwogen und verworfen worden sind, kamen die Ärzte zu dem Schluss, die TIA müsse auf die Wirkung des Energiegetränks zurückzuführen sein.

Nebenwirkungen bekannt

Was dem jungen Arztes nach dem Konsum zweier Energie-Drinks zugestoßen ist, mag erstaunen, ein Einzelfall ist es nicht. Ähnliche Ereignisse sind schon früher beschrieben worden: Von Hypertonie, zerebraler Vaskulopathie, akuter Manie, ischämischem Insult, Koronarspasmen und -thrombosen, Myokardinfarkt und Herzstillstand ist da die Rede. Spekuliert wird, dass exzessive Koffeinaufnahme in Verbindung mit Taurin, das ebenfalls in Energy-Drinks enthalten ist, bei physiologisch prädisponierten Personen kardiovaskuläre Ereignisse, etwa einen Spasmus der Arteria centralis retinae, auslösen kann. Wie Dikici und Kollegen einräumen, liegt ein endgültiger Beweis dafür aber nicht vor.

Dikici S et al. Does an energy drink cause a transient ischemic attack? Am J Emerg Med 2014, online 1. Juli; doi: 10.1016/j.ajem.2014.06.037



Keywords:Red Bull, Energy drinks komplikationen, Red Bull nebenwirkungeen, Notfaufnahme,
notfallambulanz.blogspot.com

Fall 38: Der Akute Bauch: Laktoseintoleranz

Vertiefen Sie Ihre Anamnese. Sie werden merken, dass die Patientin keine Milchprodukte mag und verträgt. Der Milchreis war ein Ausrutscher...

Denken Sie an eine Laktoseintoleranz!

75 Prozent der erwachsenen Weltbevölkerung können keine Milch verdauen. Ihnen fehlt das Enzym Laktase, das den Milchzucker Laktose spaltet. Damit gelangt die Laktose als ganzes Molekül in den Darm, wo es durch die Bakterien vergoren wird. Als Gärungsprodukte entstehen Laktat (Milchsäure) und die Gase Methan (CH₄) und Wasserstoff (H₂). Die Gase führen unter anderem zu Blähungen, die osmotisch aktive Milchsäure zu einem Wassereinstrom in den Darm (osmotischer Diarrhoe). Letzteres resultiert in Durchfall.. Im Erwachsenenalter kann die Fähigkeit zum Spalten der Laktose verloren gehen. Der Mensch entwickelt eine Laktoseintoleranz. Er verträgt dann weder Kuh- noch Ziegen- oder Schafsmilch.

Die meisten Europäer dagegen können aufgrund einer Genmutation ein Leben lang Milch trinken, ohne Bauchschmerzen zu bekommen. Durchschnittlich 90 Prozent der erwachsenen Nordeuropäer vertragen Milch. In Westeuropa, Australien und Nordamerika sind es ca 85% (bei hellhäutigen Menschen). Im Süden haben mehr als zwei Drittel der Südeuropäer eine Laktoseintoleranz, in Afrika 90%, und in Asien vertragen nur etwa sechs Prozent der Bevölkerung Milch.

Die Ursache dieser Unterschiede ist historisch begründet. Die ersten Milchbauern kamen vor etwa 7.500 Jahren aus Südosteuropa oder Anatolien nach Nordeuropa kamen. Sie hatten über viele Jahrtausende das Rind domestiziert. Milch konnten sie aber nur als Joghurt oder Kefir verdauen – beides enthält kaum noch Milchzucker. Die ersten Milchtrinker dagegen fanden sich im heutigen Slowenien, Österreich und Ungarn. Dank einer Genmutation auf dem Chromosom 2 konnten sie Milch „zerlegen“. Es brachte ihnen den Vorteil, ihre Kinder nach dem Abstillen mit Kuhmilch füttern zu können. Die Säuglingssterblichkeit ging zurück und ihnen standen mehr Helfer auf den Feldern zur Verfügung, und sie mussten weniger hungern. Das könnte eine biologische Selektion verstärkt haben. Die Zahl der Milchtrinker scheint innerhalb von 3.000 Jahren von null auf 50 Prozent der Bevölkerung angestiegen zu sein. Eine enorm schnelle Veränderung, für die die Wissenschaft bisher kaum Erklärungen hat. Eine mögliche Erklärung, warum sich die Milchtrinker so schlagartig durchsetzten, könnte höchstens eine bisher unbekannte Völkerwanderung im 4. Jahrtausend vor Christus liefern. Doch dafür gibt es keine Belege. Fest steht jedoch, dass die Fähigkeit, Milch zu verdauen, die »stärkste evolutionäre Kraft war, die je im Genom der Europäer untersucht worden ist«.

Ursachen für eine später einsetzende („sekundäre“) Intoleranz sind:

·        Erkrankungen des Verdauungssystems, besonders während der Kindheit, können die laktaseproduzierenden Zellen im Dünndarm so schädigen, dass vorübergehend die Laktaseproduktion beeinträchtigt ist; in seltenen Fällen kommt es zu einer lebenslangen Laktoseintoleranz.

·        bakterielle oder virale Gastroenteritis

·        chronische Darmerkrankungen

·        Zöliakie/Sprue

·        intestinales Lymphom

·        partielle oder totale Gastrektomie

·        Kurzdarmsyndrom

·        Blindsacksyndrom/großes Duodenaldivertikel

·        Chemotherapie/Strahlentherapie

·        Mangelernährung

·        chronischer Alkoholmissbrauch

·        Dünndarmparasiten aus der Gruppe der Giardien (wie Giardia intestinalis)

Für eine Selbstdiagnose von Laktoseintoleranz gibt es zwei Möglichkeiten:

·        Diättest: Eine mehrtägige konsequente Diät ohne Laktose, vor allem ohne Milch, Rahm und „versteckte“ Laktose (viele Fertigprodukte enthalten Milchzucker oder Milchbestandteile). Treten in dieser Zeit keine Symptome mehr auf, ist eine Laktoseintoleranz wahrscheinlich. Ein Expositionstest wird dann Klarheit schaffen.

·        Expositionstest: Nach einigen Tagen Laktose-Verzicht wird ein Glas Wasser mit 50 bis 100 g gelöstem Milchzucker (gibt es in Drogerien, Reformhäusern und Apotheken) getrunken. Treten danach innerhalb von einigen Stunden die typischen Symptome auf, besteht eine Laktoseintoleranz.

Häufig ist die Diagnose aber nicht eindeutig, weil nur eine unvollständige Intoleranz besteht. Diese nimmt bei der häufigeren Form im Verlauf des Lebens zu, nicht bei der angeborenen Mutation für das Enzym. Folgende Tests sind wesentlich aufwändiger:

·        H2-Atem-Test: Dieses Verfahren basiert auf dem Nachweis von Wasserstoff (H2) in der Ausatemluft. Es ist ein indirekter Nachweis des Laktasemangels. Bei der bakteriellen Aufarbeitung der Laktose im Dickdarm entsteht neben Milchsäure, Essigsäure und Kohlenstoffdioxid auch gasförmiger Wasserstoff. Dieser gelangt über das Blut in die Lungen und wird abgeatmet. Da normalerweise kein Wasserstoff in der Ausatemluft vorhanden ist, deutet ein positives Ergebnis auf eine mögliche Laktoseintoleranz hin. Gemessen wird bei diesem Test die Wasserstoffkonzentration vor und nach der oralen Verabreichung einer definierten Menge an Laktose (Milchzucker). Als positiv gilt der Befund, wenn das Messergebnis vor und nach der Laktosegabe einen Unterschied von 20 ppm Wasserstoff aufweist. Allerdings führt dieser Test bei jedem fünften Laktoseintoleranten zu einem negativen Ergebnis: Diese Patienten haben in der Darmflora bestimmte (harmlose) Bakterien, die Methan erzeugen, wodurch der Nachweis des Wasserstoffs nicht möglich ist.

·        Blutzucker-Test: Dieses Verfahren basiert auf der Messung des Glukose-Gehalts im Blut (venöses Blut oder Kapillarblut), die Laktaseaktivität wird also über einen Anstieg der Konzentration an Glukose im Blut festgestellt. Da normalerweise Laktose in Galaktose und Glukose gespalten wird, müsste der Glukosewert (Blutzuckerwert) ansteigen, wenn Laktose eingenommen wird. Ist dies nicht der Fall, liegt der Verdacht einer Laktoseintoleranz nahe. Auch bei diesem Test nimmt der Patient auf nüchternen Magen eine definierte Menge an Laktose (üblicherweise 50 Gramm aufgelöst in einem halben Liter stillem Wasser) zu sich. Vor der Einnahme, sowie zwei Stunden lang alle 30 Minuten nach der Einnahme erfolgt eine Blutprobe und es wird der Blutzuckergehalt gemessen. Normal ist ein Anstieg von über 20 mg/dl (1,11 mmol/l) Glukose in venösem Blut oder von 25 mg/dl in Kapillarblut. Pathologisch ist ein Anstieg von unter 10 mg/dl in venösem Blut. Falsch negative Ergebnisse sind bei Patienten mit latentem oder manifestem Diabetes mellitus möglich.

·        Gentest: Seit kurzem kann bei Verdacht auf Laktoseintoleranz ein Gentest auf den LCT-Genotyp durchgeführt werden. Als Untersuchungsmaterial genügt ein Wangenschleimhautabstrich.

·        Biopsie: In seltenen Fällen muss eine Gewebeprobe aus dem Dünndarm entnommen und untersucht werden.

Literatur:

ZEIT Wissen 5/2011