Fall 42: Der perityphillitische Abszess als "grippaler Infekt"

Aufgrund der Diagnostik erfolgt die laproskopische Exploration. Dabei feil man gleich beim Engehem in einen Abszesshöhle, so dass die Laparotomie durchegführt worde. Es bestätigte sich ein perityphilitischer Abszess als Folge einer "chronischen" perforierten Appendicitis.

Epikrise:

Die Aufnahme erfolgte mit unspezifischen Beschwerden und erhöhtem CRP. Die geringe Leukocytose wird man zur Kenntnis nehmen. Aufgrund der Laborkonstellation läßt sich keine hinrechende Verdachtsdiagnose äußern lassen. Auch der körperliche Untersuchungsbefund war nicht gerade wegweisend. Lediglich die weiterführende Diagnostik ließ mit der freien Flüssigkeit im Unterbauch und dem CT Befund die richtige Diagnose erahnen. Daraus ergab sich auch die Indikation zur OP.

Fazit:

Nicht immer verläuft eine Appendicitis klassisch nach Lehrbuch. Und auch ist nicht immer die Anamnese richtungsweisend. Hilfreich ist ein Standard in den nachfolgenden Untersuchungen. In diesem Fall hat das konsequente Vorgehen einen komplizierten Verlauf rechtzeitig verhindern können.

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Fall 41: Das verdrehte Knie - die Patellaluxation

Diagnose: Patellaluxation

Es handelt sich um eine laterale Patellaluxation. In der Regel findet man dieen Befund bei adoleszenten Mädchen. Typischer ist die Vorstellung in Flexionsstellung mit lateral luxierter Patella. Hier bietet sich als Erstmaßnahme die Reposition an, die problemlos erfolgt, wenn das Bein gestreckt wird.

Bei lateraler Patellaluxation kann die mediale Femurkondyle aufgrund der in der Trochlea „fehlenden“ Patella hervortreten und prominent tastbar sein. Dies verleitet zur Fehlannahme einer nach medial dislozierten Patella. Meist findet sich bei einer Patellaluxation auch ein mäßiger bis deutlicher Gelenkerguss. Luxiert die Patella ohne direktes lateralisierendes Trauma, liegt meist eine anatomische Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers vor.

Diagnostik

 MRT: Patella alta mit Trochleadyplasie

• Röntgen des Kniegelenks in zwei Ebenen, Patella tangential  zum Frakturausschluss und zur Bestimmung von Trochleadysplasie
• Kernspintomografie (MRT) des Kniegelenks zur Identifikation von möglichen Begleitverletzungen (Knorpel-, Meniskus-, Bandläsionen)
• CT zur Bestimmung von knöchernen Fehlbildungen des patellofemoralen Gleitlagers oder Rotationsfehlstellungen des Femurs

Differenzialdiagnosen

• Patellafraktur
• Kniegelenkluxation
• Sehnenabriss Streckapparat/Patellarsehne
• gelenknahe Fraktur

Therapie

• Bei eindeutiger Diagnose einer Patellaluxation kann die Kniescheibe – unter einer adäquaten lokalen oder systemischen Analgesie – sofort reponiert werden: In strecknaher Kniegelenkstellung wird die Patella durch medialisierenden Druck auf ihren lateralen Rand in das femorale Gleitlager zurückgebracht.
• Nach erfolgreicher Reposition sollte der Patient eine Thromboseprophylaxe (z. B. mit niedermolekularem Heparin) erhalten und zwei Wochen lang eine kniestabilisierende Streckorthese tragen. Die betroffene Extremität darf schmerzadaptiert belastet werden.
• Es erfolgt eine bedarfsorientierte orale Analgesie mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B. Ibuprofen).
• Ein höhergradiger Erguss kann zur Entlastung des Kniegelenks punktiert werden. Dabei wird es sich um ein Hämarthros handeln. Finden sich Fettaugen, ist die Wahrscheinlichkeit von osteochondralen Defekten hoch. Es bietet sich ein MRT an. Findet sich eine höhergradige knöcherne Begleitverletzungen, ist eine operative Versorgung erforderlich.

Therapie im Intervall

• Im Anschluss an die zweiwöchige Ruhigstellungsphase der Extremität ist eine Physiotherapie zur Steigerung der Beweglichkeit ratsam.
• Zusätzlich sollte dem Patienten eine Kräftigung des Musculus vastus medialis zur Rezentrierung der Patella verordnet werden.
• Die operativen Möglichkeiten ergeben sich aus der zugrunde liegenden Pathologie. Eine differenzierte Betrachtung lohnt sich, um die an sich hohe Rezidivneigung zu vermeiden. Dazu gehören u.a. eine Fehlbildung des patellofemoralen Gleitlagers, Patelladysplasien, Trochleadysplasien, Rotationsfehlstellungen des Femurs, Valgusdeformitäten oder eine Coxa antetorta,
• Im Zuge einer Patellaluxation kommt es meist zu einer Läsion des medialen Retinakulums. Eine akute operative, direkte Naht des Retinakulums führt selten zu einer ausreichenden Patellastabilität. Reluxationen sind dadurch deutlich begünstigt, sodass gegebenenfalls weiterführende operative Korrekturen oder Rekonstruktionen erforderlich sind. 

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Fall 41: Das verdrehte Knie

Mit dem RTW wird ein 18-jähriger Patient vorgestellt. Beim Handball wäre dieser gesprungen und “verkehrt” aufgekommen. Dabei habe er ein Knacken im rechten Knie verspürt. Es bestehen Schmerzen und eine Bewegungsunfähigkeit im Knie. Zusätzlich  fällt diese Deformität auf.

Bei der Inspektion und Palpation fällt eine nach lateral dislozierte Patella auf. Die Beweglichkeit des Kniegelenks ist weitgehend aufgehoben. 

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Was veranlassen und raten Sie dem Patienten? 

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Reicht ein Score für die Erkennung der Appendicitis?

Bei Patienten mit Appendizitisverdacht und bestehenden Bauchschmerzen ist der diagnostische Aufwand hoch und kann sogar in der explorativen Operation enden Hierbei finden sich sogar bei bis zu 20% kein Befund. 

Die Autoren der Studie stellen ihre Vorgehensweise mit der klinischen Einschätzung nach einem Appendicitis Inflammatory Response(AIR)-Score vor. Der Score soll die meisten Patienten mit nicht Appendizitis-bedingten Schmerzen korrekt in die Niedrig-Risiko-Gruppe eintielen und eine hohe Sensitivität für alle Appendizitisfälle aufweisen.

Dazu wurden prospektiv 464 konsekutive Patienten verfolgt, die sich mit Appendizitisverdacht in der Uniklinik vorstellten. Bei allen wurde der AIR-Score verblindet erhoben. Bei 332 Patienten (71,6%) wurde der Verdacht auf eine Entzündung der Appendix vermiformis nicht bestätigt, 84 davon aber erst nach operativer Exploration. Von den 132 Patienten mit bestätigter Appendizitis hatten 51 eine fortgeschrittene Erkrankung.

Der AIR-Score beinhaltet:

• Erbrechen (1)
• Schmerzen in der rechten Fossa iliaca (1)
• Loslassschmerz oder Abwehrspannung: leicht (1), mittel (2), stark (3)
• Temperatur ≥ 38,5 °C (1)
• Leukozyten (x 10⁹/l): 10–14,9 (1), ≥ 15 (2)
• Anteil der polymorphnukleären Leukozyten (PMN) (%): 70–84 (1), ≥ 85 (2)
• C-reaktives Protein (mg/l): 10-49 (1), ≥ 50 (2)
• 0–4 Punkte: niedriges Risiko; 5–9 Punkte: mittleres Risiko; ≥ 9 Punkte: hohes Risiko

Ein AIR-Score von mindestens 5 Punkten, entsprechend einem mittleren bis hohen Risiko, entdeckte eine Appendizitis mit einer Sensitivität von 90%, fortgeschrittene Stadien sogar mit einer Sensitivität von 98%. Die Spezifizität, also der Anteil der korrekt erkannten Patienten ohne Appendizitis, betrug 63%;  der negative Vorhersagewert lag damit bei 94%.

Erreichte der AIR-Score mindestens 9 Punkte, erhöhte sich die Spezifität bei 97%. Bei den meisten Appendizitispatienten war es bereits zu einer Perforation oder Gangrän gekommen. Allerdings hatten selbst in dieser Hochrisikogruppe 23% der Patienten keine Appendizitis.

Durch einen AIR-Score unter 5 Punkten wurden 63% der Patienten, die keine Appendizitis hatten, korrekt identifiziert.

Um diejenigen Patienten zu erkennen, die trotz AIR-Score im Niedrigrisikobereich eine Appendizitis hatten, erwies sich der Ultraschall als ungeeignet. Nur bei mittlerem Risiko gemäß AIR trug die Sonografie dazu bei, die Entzündung zu entdecken. Die Bildgebung per CT konnte dagegen bei Patienten mit niedrigem wie mit mittlerem Risiko den Verdacht auf die Erkrankung weiter erhärten bzw. entkräften.

Die Autoren empfehlen daher bei Verdacht auf Appendizitis folgendes Vorgehen:

1. Patienten mit niedrigem Risiko im AIR können zunächst entlassen werden – mit der Aufforderung wiederzukommen, wenn die Beschwerden sich nicht bessern. Bei (Wieder-)Aufnahme sollte einer chirurgischen Exploration ein CT vorgeschaltet werden. Bei fehlendem Befund kann der Patient entlassen werden.
2. Bei Patienten mit mittleren AIR-Risiko sollte zunächst ein Ultraschall gemacht werden. Bei positivem Ergebnis wird operiert, bei unklarem oder negativem Ergebnis sollte der CT-Befund den Ausschlag geben.
3. Bei Hochrisikopatienten kann oft direkt die Exploration erfolgen; falls eine Bildgebung erfolgt, sollte das ein CT sein.

Den Autoren zufolge sind die Risikostratifizierung per AIR-Score und die Entlassung von Niedrigrisikopatienten, mit geeigneter Beratung und Nachbeobachtung, mit erheblichem Einsparpotenzial verbunden: In ihrer Stichprobe hätte man die Quote an negativen Explorationen von 39% auf 23% reduzieren können.

 Halten Sie dieses Vorgehen für praktikabel?



 Scott AJ et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2015; online 2. März; doi: 10.1002/bjs.9773

Fall 40: Die akute Unteleibsschwellung: Die Überlaufblase

Diagnose: Überlaufblase bei Prostatahypertrophie unklarer Genese mit Nierenaufstau

Harnträufeln bei mechanischer Abflussbehinderung des Urins ist charakteristisch für eine Überlaufblase. Das Blasenvolumen erweitert sich derart, jede Volumenzunahme zur Freisetzung kleiner Urinmengen in die Harnröhre führt. Der Blasendruck übersteigt den Druck des Harnröhrenverschlusses, ohne dass die sich die Blase kontrahieren kann.

Häufigste Ursache ist die gutartige Prostatavergrößerung, seltener hochgradige Verengungen (Strikturen) der Harnröhre. Auch neurologische Erkrankungen mit einer Erschlaffung des Musculus detrusor, z.B. bei Polyneuropathie infolge eines chronisch schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder als Folge einer lower motor neuron-Läsion können zur Überlaufblase führen.

Über den Rückstau kann es zu einem Rückstau des Urins in die Harnleiter und die Nieren mit der Gefahr einer zunehmenden Niereninsuffizienz bis hin zur Urämie kommen.

Ursachen

• Neurologisch: Areflexie des M. detrusor vesicae durch Störung der Innervation bei Rückenmarkläsionen, z. B. spinaler Schock, oder durch Läsion des peripheren Nervenverlaufs. Die Blase bleibt nach Rückenmarkverletzungen häufig vier bis sechs Wochen areflektorisch, danach kehren häufig, aber nicht immer die Reflexe zurück. Bei nicht-adäquater Katheterisierung kommt es zum unwillkürlichen Harnabgang und Reflex in die Ureteren.
• Mechanisch: Verlegung der Harnröhre (mechanisch): Ischuria paradoxa bei Prostatahyperplasie, Harnröhrenobstruktion.

Diagnostik

• Klinik und Anamnese
• rektale Untersuchung (Tasten der Prostata)
• Sonographie der Nieren und des kleinen Beckens
• Urodynamik
• spinale Magnetresonanztomographie

Therapie

Konservative/symptomatische Therapie

• Katheterableitung,
• Mehrfachkatherisierung,
• Stimulation der Blase zur Entleerung

Operative Therapie

• Bei Obstruktion der Harnröhre, Prostatahyperplasie Entfernung des Hindernisses, falls nicht möglich suprapubische Harnableitung.

 

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Fall 40: Die akute Unterleibschwellung: Diagnostik

Aufgrund Ihrer Verdachtsdiagnose vergessen Sie auch nicht die rektale Untersuchung. Hier findet sich eine höckrig vergrößerte Prostata, die mit dem Finger kaum abgrenzbar ist. Die darüberliegende Schleimhaut ist noch verschieblich. Der Shinktertonus ist erhöht.

Sonografisch finden sich folgende Bilder:

Die Diagnose?

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Fall 40 : Die akute Unterleibsschwellung

Zur Aufnahme gelangt ein 72-jähriger Patient in Begleitung seiner Ehefrau. Er kommt als Fußgänger. Der Pat klagt über seit 3 Tagen bestehende Schmerzen im Unterbauch. Auch habe er seit 3 Tagen nicht abführen können. Stuhlgang wäre bis dato unauffällig gewesen. Es besteht ein Pollakisurie mit Miktionszwang, doch nur geringen Mengen von Urin. Fieber wird keines angegeben. Keine Übelkeit, kein Erbrechen.

E.A:
Es werden keine Vorop's oder Vorekrankungen angegeben. Auch wurden bislang keine Voruntersuchungen durchgeführt.

Befund:
72-jähriger Pat in schlankem AZ und leicht reduziertem EZ. Bauchdecken gespannt mit diffusem Druckschmerz. Abwehrspannung im Unterbauch. Dort ist auch eine prominente Walze zu tasten.

Was vermuten Sie?
Was veranlassen Sie?

Skuril: Hilft Musik im OP?

Gibt es den perfekten Soundtrack für eine Operation? Das British Medical Journal gibt dazu Antworten.

David C. Bosanquet und Kollegen des Department of Surgery, University Hospital of Wales in Cardiff [1] haben sich des Themas Musik im Operationssaal angenommen und befürworten dieselbe, „wann immer die Situation es erlaubt“. Auch deuten die Autoren an, dass der berühmte US-Chirurg Dr. Evan Kane sich womöglich von Lieblingsmelodien berieseln ließ, während er 1920 seinen eigenen entzündeten Wurmfortsatz entfernte. Jahre vor der weltweit ersten Auto-Appendektomie hatte Kane in einem Leserbrief an das JAMA die „segensreichen Wirkungen des Phonographen im Operationssaal“ gelobt.

Welche Musik?

Inzwischen belegen zahlreiche Studien, dass sich Musik beruhigend und angstlösend auf Patienten auswirkt. Auch gibt es Hinweise darauf, dass viele Chirurgen mit Musik im OP präziser und schneller arbeiten und dabei weniger Stresssymptome zeigen. Kein Wunder also, dass bei rund zwei Dritteln aller Operationen Musik zum Einsatz kommt – meist ausgewählt vom leitenden Chirurgen.

 

Was aber, wenn der Chirurg Bach favorisiert, die OP-Schwester Hardrock und der Anästhesist Schlager? Prof. Dr. Benno Ure, Direktor des Zentrums Kinderchirurgie Hannover, erklärt im Interview mit Medscape Deutschland, dass Musik im Operationssaal nur dann positive Effekte hat, wenn das ganze Team damit gut zurechtkommt. „Nicht alle hören gern, was ich gern höre“, weiß er aus Erfahrung. „Musik weckt bei jedem andere Emotionen.“

Ure selbst kann als Klassik-Fan auch mal mit Rap oder House arbeiten, das gelingt jedoch nicht jedem. Sobald einer im Team die Klänge als Lärm empfindet, steigt das Komplikationsrisiko. Ure selbst ist Senior-Autor einer Studie, die den Zusammenhang zwischen Lärm im Operationssaal, negativer Befindlichkeit von Chirurgen einerseits und unerwünschten Ereignissen wie Nachblutungen oder Nahtinsuffizienz andererseits belegte.

In der deutschen Studie wurde bei 156 größeren pädiatrischen Eingriffen der Geräuschpegel im OP um die Hälfte reduziert: unter anderem dank Telefonen mit Lichtsignal und einem Minimum an Gesprächen. Mit positiven Folgen. „Wie sich Musik auswirkt, haben wir hierbei zwar nicht untersucht“, betont Ure, „doch dass sie bei manchem die Konzentration herabsetzt, ist möglich.“

Auch weiß er aus eigener Erfahrung, dass in Teams aus mehreren Kulturen oder aus mehreren Generationen der Musikgeschmack weit auseinanderklafft. Seine Schlussfolgerung: „Wenn man einen Konsens findet, ist in den Phasen einer Operation, in denen alles relativ stressfrei dahinläuft, Musik gut. Ansonsten hört man besser keine.“

Der richtige Soundtrack für eine gute OP

 

Wenn man einen Konsens findet, ist in den Phasen einer Operation, in denen alles relativ stressfrei dahinläuft, Musik gut. Für Klassik-affine OP-Teams hat Ure eine Warnung parat: „Wagner geht gar nicht.“ Bosanquet und seine Kollegen raten hingegen ab von Queens „Another one bites the dust“ oder „Killer Queen“, von „Scar Tissue“ von den Red Hot Chili Peppers oder „Everybody Hurts“ von REM.

 

Den Fans zeitgenössischer deutscher Musik rät die Medscape Deutschland-Redaktion zusätzlich von „Atemlos“ von Helene Fischer ab, auch „Au Revoir“ von Mark Forster könnte sich als schlechtes Omen erweisen. Der Soundtrack von „Spiel mir das Lied vom Tod“ empfiehlt sich allenfalls, falls der Patient einen ausgeprägten schwarzen Humor mitbringt. Doch ob die Positivbeispiele der BMJ-Autoren, allen voran „Staying alive“ von den BeeGees, „Smooth Operator“ von Sade und „Fix me“ von Coldplay, auf Gegenliebe bei Medizinern und Patienten stoßen, bleibt abzuwarten.

Literatur: Bosanquet D, et al: BMJ 2014;349:g7436

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5 Minuten für ein längeres Leben

Nur 5 Minuten pro Tag genügen für ein längeres Leben

Fünf Minuten lockeres Jogging pro Tag – und das soll genügen, das Leben zu verlängern? Eine Gruppe von US-Wissenschaftlern will herausgefunden haben: Jawohl, das reicht.

Man möchte meinen, es lohne sich gar nicht, dafür vom Sofa aufzustehen. Und doch scheint es sich auszuzahlen: Schon ein täglicher fünf- bis zehnminütiger Lauf mit rund 10 km/h – das ist etwa die doppelte Geschwindigkeit eines Spaziergängers – genügt offenbar, die Gesamtmortalität im Vergleich zu Nichtläufern um knapp 30% (Hazard Ratio [HR] 0,72) und die kardiovaskuläre Mortalität um mehr als 50% (HR 0,42) zu senken.

Keine Ausreden mehr

Ausgerechnet hat diese Zahlen eine Forscherriege um den Kinesiologen Duck-chul Lee vom College of Human Sciences der Iowa State University in Ames, Iowa. Gegenüber den gängigen Empfehlungen, sich täglich 15–20 Minuten mit mäßiger Anstrengung körperlich zu betätigen, scheint die nun aufgestellte Hürde von fünf bis zehn Minuten relativ gemächlichen Trabens deutlich leichter überwindbar zu sein. Rechtfertigungen nach dem Schema „Das schaffe ich sowieso nicht“ büßen damit erheblich an Plausibilität ein.

Lee und seine Kollegen hatten die Lauf- und Sterbegewohnheiten von mehr als 55.000 Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 100 Jahren über 15 Jahre hinweg untersucht. Rund ein Viertel von ihnen waren als gewohnheitsmäßige Läufer zu bezeichnen. Im Vergleich zu notorischen Laufverweigerern lag die Gesamtsterblichkeit der Läufer um insgesamt 30% und die kardiovaskuläre Mortalität um 45% niedriger. Der Nutzen in puncto Lebenserwartung belief sich auf drei zusätzliche Jahre.

Egal wie weit, wie lange, wie schnell

Interessanterweise spielte es kaum eine Rolle, wie lange, wie schnell oder wie weit die Probanden liefen. Wichtig war nur, ob sie überhaupt die Laufschuhe schnürten und sich auf die Piste begaben. Es waren selbst dann noch lebensverlängernde Effekte festzustellen, wenn die Laufzeit weniger als 51 Minuten pro Woche betrug, die Laufstrecke kürzer als 10 km war, nur ein bis zweimal pro Woche gelaufen wurde, der Aktivitätsgrad 506 MET-Minuten unterschritt und die Laufgeschwindigkeit unter 10 km/h lag.

„Laufen ist mit deutlich reduziertem Sterberisiko verbunden, sogar dann, wenn man täglich nur fünf bis zehn Minuten mit einem Tempo von unter 10 km/h läuft“, resümieren Lee und Mitarbeiter. Sie meinen, diese Aussicht könne gesunde Couchbewohner motivieren, ihr Biotop wenigstens für kurze Zeit zu verlassen, ins Laufen zu verfallen und dieses Muster dann auch beizubehalten.

 Lee DC et al. Leisure-Time Running Reduces All-Cause and CV Mortality Risk. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 472–81

Achillessehnenriss: Ist kleben besser?

Welches die optimale Methode zur Versorgung einer akuten Ruptur der Achillessehne ist, wird seit geraumer Zeit diskutiert. Zu den herkömmlichen operativen Verfahren – offene und perkutane Naht – hat sich in den letzten Jahren noch eine weitere Technik gesellt: die Adaptation mittels Fibrinkleber. Diese Methode gibt es schon länger, wird jedoch aufgrund der hohen Kosten nicht als Routineeingriff eingesetzt.

Nun haben Knobe et al die Methode in einer retrospektiven Vergleichsstudie der Perkutannaht gegenübergestellt. Das Ergebnis: Kein nennenswerter Unterschied hinsichtlich Funktionalität und allgemeiner Patientenzufriedenheit und sogar gewisse Vorteile in puncto Komplikationen beim Kleben.

Die Studie beruht auf den Daten von insgesamt 64 erwachsenen Patienten mit akuter Achillessehnen-ruptur, die in zwei verschiedenen Traumazentren operiert wurden. Das eine Zentrum hatte den Fibrinkleber eingesetzt: Dazu wurde eine 6 cm lange Inzision einen Zentimeter medial der Achillessehne geführt. Nach Hämatomausräumung und minimalem Débridement der Sehnenstümpfe wurden Letztere adaptiert und verklebt. Das umgebende Gleitgewebe (Paratenon) verschloss man mit resorbierbaren Nähten. Die Daten von 37 so versorgten Patienten gelangten zur Auswertung.

Im zweiten Zentrum hatte man 27 Fälle mit der perkutanen Technik nach Buchgraber und Pässler versorgt. Der Zugang erfolgte über eine maximal 10 mm lange Inzision quer über der Sehne sowie durch insgesamt vier Stichinzisionen: medial und lateral, jeweils 8 cm proximal der Ruptur sowie an der Insertion der Sehne am Fersenbein.

Alle Patienten hatte man postoperativ in maximaler Plantarflexion sechs Tage lang immobilisiert. Danach trugen die Teilnehmer sechs Wochen lang eine funktionelle Schiene mit begrenzter Dorsiflexion.

Komplikationen hatten sich bei 35% der Patienten in der Gruppe mit Fibrinkleber und bei 67% in der Vergleichsgruppe eingestellt – ein knapp nicht signifikanter Unterschied. Im Trend zeigten sich bei den Patienten mit der geklebten Sehne etwas häufiger Parästhesien und Fälle von verzögerter Wundheilung. Dafür ereigneten sich hier weder Thrombosen noch Rerupturen. Nach Perkutannaht hatten zwei Patienten eine Thrombose entwickelt, in einem Fall kam es zu Re-Ruptur. In einem Punkt war der Vorteil des Klebers signifikant: Die Patienten spürten weniger Schmerzen am hinteren Schuhrand (p = 0,03).

Zur Überprüfung der Funktionalität hatten die Forscher folgende Parameter angelegt: Knöchel- und Unterschenkelumfang, Zehengang, Fersengang, Einbein-Zehenstand, Aufstehen aus der Hocke und Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten. In keinem dieser Parameter war ein deutlicher Unterschied zwischen den Gruppen zu erkennen, ebenso wenig bei der Beurteilung der Sehne mittels Ultraschall.

Verletzungsgefahr bei perkutaner Technik

Bei perkutaner Technik, so Knobe und Kollegen, bestehe grundsätzlich immer das Risiko, den Nervus suralis zu verletzen. Diese Gefahr sei bei der Variante mit dem Fibrinkleber, bei der die Sehne offen dargestellt wird, deutlich geringer. Auch die Tatsache, dass man dabei ein vorliegendes Hämatom ausräumen könne, sei für die Heilung von Vorteil.

Letztlich sehen die Autoren im Fibrinkleber trotz der hohen Kosten eine „sinnvolle Alternative“ zur Behandlung der akuten Achillessehnenruptur. Aufgrund des retrospektiven Designs der Studie und der geringen Patientenzahl lassen sich jedoch keine definitiven Empfehlungen ableiten. Bei der Entscheidungsfindung solle man sich von Patientencharakteristika und dem jeweils verfügbaren Reha-Protokoll leiten lassen.

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Knobe M et al. Is percutaneous suturing superior to open fibrin gluing in acute Achilles tendon rupture? Int Orthop 2014; online 13. Dezember; doi: 10.1007/s00264-014-2615-4

Vorderer Knieschmerz: Arthroskopie hilft nur selten

Der vordere Knieschmerz ist ein hartnäckiges Symptom, das Therapeuten und Patienten oft verzweifeln lässt. Eine Operation wird oft als letzter Ausweg angesehen. Deren Erfolg ist jedoch selten dauerhaft.

Der vordere Knieschmerz hat viele Synonyme, wie z.B. Chondromalazia patellae, Patella malalignment oder Patellofemorales Schmerzsyndrom. Es tritt bei 25% der Sportler[1] auf undbetrifft die Rückfläche der Kniescheibe und wird mit einem Knorpelschaden assoziiert oder als Präarthrose angesehen. Knorpel ist jedoch nicht neuronal versorgt und oberflächliche Knorpelschäden nicht schmerzhaft. Erst Defekte, die bis auf die subchondrale Zone reichen, wirken sich schmerzhaft aus.

Sie sind Folge einer De-Zentrierung im patellofemoralen Lager. Die Patella unterliegt bei der Bewegung des Kniegelenkes einem komplexen Zusammenspiel aktiver muskulärer und passiver ligamentärer Kräfte zwischen Becken und Sprunggelenk. So stehen die Zugkräfte des medialen und der lateralen Anteils des M.quadriceps in einem ausgewogenen Verhältnis. Bei Patienten mit vorderem Knieschmerz liegt häufig eine Schwächung oder mehr tonische Innervierung des medialen Vastus vor. Daraus resultiert eine Verkippung und Mehrbelastung der lateralen Facette.

Die körperliche Untersuchung muss die statischen und dynamischen Aspekte berücksichtigen. Bei Inspektion kann eine Atrophie des Vastus medialis auffallen. Ist die Patella weit lateralisierbar, kann dies zudem Hinweis für eine Insuffizienz des medialen Retinakulums sein, z.B. nach früherer Patellaluxation. Auf ein Genu recurvatum sollte geachtet werden. Hieraus resultiert oft ein muskuläres Überwiegen der Hamstrings mit einer vermehrten Kniebeugung und einer Hyperkompression der Patella. Dies kann sich sogar auf das Sprunggelenk mit einer kompensatorischen Überpronation übertragen.

An der Hüfte führt eine Insuffizienz der Abduktoren und Außenrotatoren zu einem Gangbild mit innenrotiertem Fuß. Es resultiert eine Mehrbelastung des Tractus ileotibialis, der durch vermehrten Zug bei Beugung die Patella nach lateral verkippt.

Schließlich durchlaufen Sprunggelenk und Tibia beim Laufen einen Prozess der Pro- und Supination im Sprunggelenk und eine begleitende Rotation der Tibia. Ist dieser Ablauf behindert, verbleibt die Tibia in einer verlängerten Außenrotation. Der Femur muss nun kompensatorisch innenrotieren und zwingt zu einer Lateralisation der Patella.

Bei der Bildgebung helfen das native Röntgen mit Patella Tangentialaufnahmen oder ein CT. Damit können Beinachsdeformitäten, Patellaanomalien und –position ausgemessen werden. Dazu wird der Q-Winkel, die Kongruenz im patellofemoralen Gelenk, die Position und die Höhe der Patella bestimmt.

Auch sollte ein EMG bei muskulärer Genese erwogen werden. Eine Pedografie kann Störungen im Gangbild aufdecken.

 

Lateralisierte und „verkippte“ Patella im Röntgen und MRT, rechts Dysplasie

   

 

Bevor chirurgisch interveniert wird, muss der Patient intensiv physiotherapeutisch behandelt werden. Muskuläre Dysbalancen sollten ausgeglichen werden. Dazu kann ein Oberflächen-EMG helfen, dem Patienten über ein Bio-Feedback gezielt Muskeln anzusprechen. Ein zusätzliches Tapen der Patella kann das Bemühen unterstützen, die Patella korrekt zu zentrieren, bis der Vastus medialis dies übernehmen kann[2]. Eine Überpronation im Sprunggelenk sollte korrigiert werden[3].

Die Arthroskopie des Kniegelenkes wird als minimal-invasive Diagnostik zur weiteren Evaluierung mit der gleichzeitigen Chance der Therapie angesehen. Es finden sich unterschiedliche typische Befunde. An der lateralen Facette fallen gehäuft blasige Knorpelabhebungen bei intakter Oberfläche auf. An der medialen Seite dagegen sieht man öfter tiefe Defekte i.S. einer Arthrose. Die Möglichkeiten einer kausalen Therapie sind gering.

Kettunen von der ORTON Universität Helsinki[4] konnte in einer randomisierten Studie nachweisen, dass arthroskopierte Patienten nicht von ihrem Eingriff profitierten. Gegenüber konservativ geführten Patienten kam es zu keiner Verbesserung ihrer Beschwerden nach 9 Monaten. Dem gegenüber standen die ökonomischen Aspekte der Krankenhauskosten und einer durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit von 8 Tagen.

Viel versprechender dagegen sind Weichteileingriffe, die das Re-Aligment der Patella anstreben[5]. Natürlich können diese arthroskopisch assistiert durchgeführt werden, um das intraoperative Ergebnis zu kontrollieren. Es stehen eine Vielzahl an Weichteileingriffen bis hin zur Tuberositastansposition zur Verfügung. Allerdings muss bei der Komplexizität des Krankheitsbildes für ein erfolgreiches Ergebnis die Indikation stimmen.

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