Fall 4 Der Fall

Bei der 78–jährigen Dorothea A. waren vor 3 Wochen Schweregefühle in den Beinen aufgetreten. Sie klagte über Rückenschmerzen, die in der unteren Brustwirbelsäule lokalisiert waren. Zwar hatte sie sich noch frei fortbewegen können, doch bemerkte sie, dass ihre Gehstrecke immer geringer wurde. Zwei Tage vor Arztbesuch konnte sie gar nicht mehr laufen. Die Schmerzen hätten an Intensität zugenommen und zusätzlich wäre ihr eine taube Stelle an der Vorderseite ihres rechten Oberschenkels aufgefallen.

Die weitere Anamnese ergab einen Gewichtsverlust von ca. 2 Kg über die letzten zwei Wochen. Eine Leistungsminderung wäre der Patientin nicht aufgefallen, da sie schmerzbedingt auch nicht mehr so aktiv gewesen wäre. Husten, Fieber, Nachtscheiß wurden verneint, ebenso veränderte Stuhlgewohnheiten oder Verlust der Blasenfunktion.

Bei der körperlichen Untersuchung konnte die Patientin nicht im Stehen untersucht werden. Eine Asymmetrie im Sitzen fiel nicht auf. Der Bewegungsumfang für die Rotation, Seitneigung und Beugung waren endgradig eingeschränkt. Lokal fand sich ein Klopfschmerz über der mittleren BWS, der fortgeleitet wurde in den rechten Oberschenkel. Sie konnte das rechte Bein bis 30° und das linke bis 60° anheben. Die Sensibilität über dem rechten Dermatom L3 war vermindert, die Muskelkraft jedoch erhalten. Der Reflexstatus war beidseits lebhaft.

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Fall 3: Auflösung: Akute discitis

Die anfängliche Therapie bestand in einer Rehydratation und einer unspezifischen parenteralen Antibiose. Blutkulturen und ein Röntgen der Lendenwirbelsäule wurden veranlaßt. 

Auf den Nativaufnahmen stellte sich eine Höhenminderung zwischen L2 und L3 dar. Zur weiteren Differenzierung wurde ein MRT angefordert. 

Im MRT zeigten sich entzündungsspezifische Veränderungen im Bandscheibenfach L2/L3. Es bestand die Verdachtsdiagnose einer Discitis. Trotz der Antibiose blieben die Enzündungsparameter erhöht. Weitere Umgebungsuntersuchungen, wie Echo und Abdomen-CT blieben ohne Nachweis eines entzündlichen Focus.

Zwischenzeitlich waren die Ergebnisse der Sputumuntersuchung und Blutkulturen hinsichtlich einer bakteriellen Septikämie negativ. Ein Screening auf MRSA zeigte einen positiven Befund in der Nasenflora. Radiologisch nahmen die pulmonalen Infiltrate zu, so dass die Antibiose zur Behandlung einer Pneumonie optimiert wurden.

Bei unserem Patienten konnte nach einigen Tagen eine klinische Besserung beobachtet werden. Er klarte zusehends auf. Neurologische Ausfälle folgten nicht. Wegen der weiterhin bestehenden Schmerzhaftigkeit, die eine Mobilisierung erschwerte und dauerhaft erhöhter Infektparameter wurde eine CT-gesteuerte Aspiration des Bandscheibenfaches durchgeführt. Tatsächlich konnte eine Infektion mit einem Candida albicans nachgewiesen werden. Bei nahezu klinischer Konsolidierung der Pneumonie wurde auf Fluconazol umgestellt, das für 3 Monate fortgeführt wurde. Darunter normalisierten sich die Laborwerte rasch , und auch der Patient wurde im weiteren Verlauf  beschwerdefrei.

Fazit:

Es wurde angenommen, dass die Discitis als Spontane Infektiöse Spondylodiscitis (SIS) entstanden war. Entzündliche Herde sind Endocarditiden, TBC, Harnwegsinfekte oder Bakteriämien mit oder auch ohne Focus. In über 60% kann eine bakterielle Genese nachgewiesen werden, in 20% auch eine tubekulöse. Das Spektrum der bakteriellen Erreger ist extrem vielfältig. Es umfasst St.aureus, E.coli, Streptococcen D, Mycobakterien etc.. In 17% gelingt kein Nachweis. In diesen Fällen muss diffenretialdiagnostisch eine Infektion mit Candida erwogen werden. Diese ist insbesondere nach einer längeren antibiotischen Behandlung mit reduziertem Allgemeinzustand, wie nach dem Gallenblasenempyem, oder bei Diabetikern als opportunistische Infektionen denkbar. Diabetiker bilden fast eine eigene Entität. Bei ihnen muss eine Discitis bei unklaren Rückenschmerzen in Erwägung gezogen werden.

Umschriebener Schmerz ist das Leitsymptom, radikuläre Ausstrahlungen treten in 50% auf. Zu 60% ist die LWS, 27% die BWS und zu 13% die HWS betroffen. Fieber ist häufiger bei Patienten mit Bakteriämie. Hier gelingt der Nachweis mit einer Blutkultur zu 70%. Am besten läßt sich die Discitis im MRT nachweisen. Das Röntgen dagegen ist nur in 63% wegweisend.

Obwohl die Discitis mit einer Häufigkeit von 3% eine untergeordnete Rolle bei den Affektionen der Wirbelsäule einnimmt, kann sie dramatisch verlaufen. Falls sie in eine floride Entzündung mit Abszedierung in die Weichteile übergeht, können sich neurologische Ausfälle bis zur akuten Tetraplegie einstellen. Entwickeln sich neurologische Ausfälle, ist diagnostisch die Biopsie zur zielgerichteten Antibiose in Erwägung zu ziehen. Besteht der Verdacht einer Abszedierung oder einer Spondylitis mit demklinischen Bild einer Sepsis, erfolgt die operative Ausräumung und die spinale Fusion.

[] Rivero MG, Salvatore AJ, deWouters L (1999): Spontaneous infectious spondylitis in adults. Analysis of 30 cases. Medicina (B Aires); 59(2): 143-50

[] Fica A, Bozan F, Aristegui M, Bustos P (2003): Spondylodiscitis. Analysis of 25 cases. Rev Med Chil; 131(5):473-82

[] Dufour V, Feydy A, Rillardon L et al (2005): Comparative study of postoperative and spontaneous pyogenic spondylodiscitis. Semin Arthritis Rheum; 34(5): 766-71

[1] Eysel u. Peters 1997