Fall 5: Der Fall

Gegen Mitternacht kommt eine 28-jährige Frau im Abendkleid in die Notaufnahme. Sie habe getanzt, als sie einen stechenden Schmerz am After gespürt habe. Beim Toilettengang habe sie eine Vorwölbung wie bei einer Hämorrhoide getastet. Geblutet habe es nicht.

Anamnestisch sind Hämorrhoiden in der Schwangerschaft bekannt. Diese hätten sich vor Jahren jedoch komplett zurückgebildet.

Untersuchung:

Die Patientin wirrd auf einem gynäkologischen Stuhl in Steinschnittlage gelagert. Bei ca 3.00 Uhr stellt sich eine livide Vorwölbung dar. Sie ist relativ derb und schmerzhaft bei Palpation. Beim Pressen ist sie relativ lage- und grüßenkonstant. Die Schleimhaut erscheint unauffällig. Eine Fissur ist nicht sichtbar.

Fall 4: Auflösung: Red flags bei Rückenschmerzen

Das Röntgen der Brustwirbelsäule zeigte einen wirbelförmigen Kollaps des 4. Brustwirbels. Das MRT der ganzen Wirbelsäule stellte einen metastasentypischen Befall des Wirbelkörpers sowie Rippenmetastasen dar.

Epikrise:

Unter dem Verdacht eines metastasierenden Grundleidens stieß man anschließend auf einen 7 x 7 cm großen Tumor, der dem Sigma und Psoas aufsaß und bereits das Os ileum arrodierte. Endoskopisch fand sich ein Einbruch in das Darmlumen, so dass die explorative Laparotomie mit einer Hemikolektomie erfolgte. Intraoperativ fanden sich bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen und eine Infiltration des Tumors in das terminale Ileum und die Beckenwand.

  Histologisch fand sich ein Adeno-Carcinom.

Trotz der zu erwartenden schlechten Prognose erfolgte als Palliativmaßnahme zweizeitig die Dekompression des Spinalkanales sowie eine posterolaterale Fusion des metastasierten Brustwirbelkörpers.

Fazit:

Im Unterschied zu einfachen Kreuzschmerzen treten die komplizierten Kreuzschmerzen häufiger zusammen mit anderen Pathologien auf. Verdacht ist zu schöpfen, wenn der ältere Patient über neu auftretende Rückenschmerzen klagt. Eine körperliche Untersuchung und eine Anamnese mit der Frage nach Größen- oder Gewichtsverlust kann schon richtungsweisend sein für eine osteoporotische Sinterung oder ein mögliches Tumorleiden.

Die Differentialdiagnosen sind vielfältig und schließen alle Nachbarfächer mit ein. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn „Rote Flaggen“ auftauchen. Sie bedürfen einer dringlichen Abklärung und sollten routinemäßig ein Röntgenbild und ein Labor mit Entzündungsparametern beinhalten. Abhängig von der Anamnese und dem Labor sind CT und Kernspin Optionen für spezielle Fragestellungen.

 

1 Rubenthaler F, Krämer J, Kleinert H(2005): Kreuzschmerzen. Z Orthop 2005; 143: R67–R82

2 Royal College of General Practitioners. Clinical guidelines for the management of acute low back pain: London. Royal College of General Practitioners 1996 and 1999.

Fall 4 Der Fall

Bei der 78–jährigen Dorothea A. waren vor 3 Wochen Schweregefühle in den Beinen aufgetreten. Sie klagte über Rückenschmerzen, die in der unteren Brustwirbelsäule lokalisiert waren. Zwar hatte sie sich noch frei fortbewegen können, doch bemerkte sie, dass ihre Gehstrecke immer geringer wurde. Zwei Tage vor Arztbesuch konnte sie gar nicht mehr laufen. Die Schmerzen hätten an Intensität zugenommen und zusätzlich wäre ihr eine taube Stelle an der Vorderseite ihres rechten Oberschenkels aufgefallen.

Die weitere Anamnese ergab einen Gewichtsverlust von ca. 2 Kg über die letzten zwei Wochen. Eine Leistungsminderung wäre der Patientin nicht aufgefallen, da sie schmerzbedingt auch nicht mehr so aktiv gewesen wäre. Husten, Fieber, Nachtscheiß wurden verneint, ebenso veränderte Stuhlgewohnheiten oder Verlust der Blasenfunktion.

Bei der körperlichen Untersuchung konnte die Patientin nicht im Stehen untersucht werden. Eine Asymmetrie im Sitzen fiel nicht auf. Der Bewegungsumfang für die Rotation, Seitneigung und Beugung waren endgradig eingeschränkt. Lokal fand sich ein Klopfschmerz über der mittleren BWS, der fortgeleitet wurde in den rechten Oberschenkel. Sie konnte das rechte Bein bis 30° und das linke bis 60° anheben. Die Sensibilität über dem rechten Dermatom L3 war vermindert, die Muskelkraft jedoch erhalten. Der Reflexstatus war beidseits lebhaft.

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