Fall 25: Die distale Radiusfraktur (Röntgen)

Sie vermuten eine distale Radiusfraktur!

Das Röntgen zeigt folgenden Befund:

                                                                                                        

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Fall 25 Blickdiagnose: Das schiefe Handgelenk

Samstag nachmittag um 18.00 wird ein 21-jähriger Fußballer vorstellig. Er hält die linke Hand mit seiner rechten. Der Patient gibt an, bei einem Zweikampf ausgerutscht und auf das Handgelenk gefallen zu sein.

Es findet sich folgender klinischer Befund:




Was vermuten Sie?

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Neue EULAR-Empfehlungen zur Hüft- und Kniearthrose

Die EULAR-Task-Force hat neue Empfehlungen zur nicht-medikamentösen Therapie der Knie- und Hüftarthrose herausgegeben. Die Betonung liegt vor allem auf der Patientenedukation und auf Maßnahmen zur Gewichtsreduktion.

An der Entwicklung der EULAR-Empfehlungen für Patienten mit Arthrose des Hüft- oder Kniegelenks waren 21 Experten aus zehn europäischen Ländern beteiligt. Neben orthopädischen Chirurgen und Rheumatologen haben auch Physiotherapeuten, Ernährungsexperten, Allgemeinärzte und Krankenschwestern an dem Regelwerk mitgearbeitet. Von ursprünglich 168 Vorschlägen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen blieben letztlich elf Empfehlungen mit unterschiedlichen Evidenzgraden, die allgemeinen Konsens fanden.

Patienten über Ursachen und Folgen aufklären

Den höchsten Evidenzgrad (Ia) tragen nur zwei der Empfehlungen: Angemessene Information und Patientenedukation mit Unterstützung des Selbst-Managements sowie Programme zur Gewichtsreduktion. Speziell für Patienten mit Hüftarthrose ist die Datenlage allerdings generell dünn.

Bei der Beratung sind die Wahrnehmung des Patienten und dessen Aufnahmefähigkeit zu berücksichtigen. Insbesondere soll auch auf die Ursachen und möglichen Folgen der Arthrose sowie auf die Prognose eingegangen werden. Das Einbeziehen des Ehepartners wird von der allgemeinen Studienlage nicht gestützt, kann aber im Einzelfall erwogen werden.

Übergewichtigen und adipösen Patienten empfiehlt die Task-Force eine gesunde Ernährung mit wenig Fett und Salz, mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag und täglich mindestens eine halbe Stunde körperliche Aktivität. Beim Abnehmen sind konkrete Ziele wichtig, ebenso wie ein regelmäßiges Follow-up über vier Jahre, um das Zielgewicht zu halten.

Individuelles Management entscheidend

Das individuelle Management ist entscheidend, sowohl bei der Hüft- als auch bei der Kniegelenksarthrose. Der Patient soll nach entsprechender Information in die Therapieplanung einbezogen werden, seine Wünsche sollen Berücksichtigung finden. Neben Begleiterkrankungen und anderen Risikofaktoren wie Adipositas ist auf entzündliche Prozesse und strukturelle Veränderungen zu achten, ferner auf Schmerzen und darauf, inwieweit der Patient in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt ist.

Ein Behandlungspaket ist wirksamer als Einzelmaßnahmen. Die Patienten sollten einen Behandlungsplan erhalten, der ihnen gezielte Informationen zu ihrer Erkrankung und zu den einzelnen Maßnahmen mitgibt. Insbesondere die Kombination aus Patientenedukation, Selbstmanagement, sportlicher Aktivität und Ernährungsberatung hat sich in mehreren Studien als vorteilhaft erwiesen.

Bei der Änderung des Lebensstils stehen körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion im Vordergrund. Die Patienten sollen sich Ziele setzen, die sie einhalten können. Folgende Faktoren tragen dazu bei, dass die Patienten bei der Stange bleiben: individuelle Übungen, die sich graduell steigern, individuelle Ziele, Feedback zu Fortschritten, Übungspläne und Logbücher, Merkblätter, Audio- und Videomaterial sowie sogenannte „Booster-Sessions“, in denen die Motivation verstärkt wird.

In welchem Maß die Patienten sportlich aktiv sein sollen, ist individuell sehr unterschiedlich, einheitliche Empfehlungen gibt es nicht. Ob man individuell oder in Gruppen trainiert, ob zu Hause oder in einem Sportzentrum, spielt offenbar keine Rolle. Übungen im Wasser scheinen Schmerzen besonders effektiv zu lindern und können die Gelenkfunktion verbessern.

Speziell älteren und chronisch kranken Patienten raten die Experten zu einem täglichen, mindestens halbstündigen aeroben Training von mittlerer Intensität. Auch ein progressives moderates Krafttraining an mindestens zwei Tagen pro Woche, das die Hauptmuskelgruppen beansprucht, wird empfohlen. Und auch für den Nutzen von Yoga und Tai Chi gibt es zunehmend Belege.

Auf das richtige Schuhwerk kommt's an!

Übereinstimmend empfiehlt die Task-Force angemessenes Schuhwerk möglichst ohne erhöhte Absätze und mit dicker Sohle, das Stöße absorbiert und die Pronation des Fußes kontrolliert. Der Schuh sollte die Fußform unterstützen und den Zehen genug Platz lassen. Kein Unterschied ergibt sich zwischen Spezialschuhen und konventionellen Turn- oder Laufschuhen, beide führen langfristig zur Schmerzlinderung. Auf spezielle Einlagen kann man den Experten zufolge allerdings verzichten.

Ein Gehstock – einzusetzen auf der Gegenseite des erkrankten Gelenks – wird befürwortet, ebenso Sitzerhöhungen auf Stühlen und auf der Toilette. Autofahrern wird der Umstieg auf Automatikschaltung empfohlen.

In arbeitsmedizinischer Hinsicht mangelt es an Daten. Belegt ist vor allem, dass schwere körperliche Arbeit, häufiges Hinhocken, Knien, Bücken oder Heben sowohl die Entstehung als auch das Fortschreiten einer Arthrose im Kniegelenk begünstigen.

Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1125–1135; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745

Chronische Schmerzen verstehen und erfolgreich behandeln

Die Chronifizierung von Schmerzen ist ein Problem von zunehmender klinischer, aber auch wirtschaftlicher Relevanz. Doch gefährdete Patienten können anhand ihres Risikoprofils identifiziert werden. Sie bedürfen auch bei Routineeingriffen der besonderen Aufmerksamkeit durch die Anästhesie.

Die Pathophysiologie der Schmerzchronifizierung ist weiter unklar. Mehrere Erklärungsmuster konkurrieren derzeit. So scheint der "reduzierten deszendenten Hemmung" eine besondere Bedeutung zu zukommen. Ein serotoninvermittelter Mechanismus, über den auch trizyklische Antidepressiva wirken. Bei chronischen Schmerzen (z. B. Fibromyalgie) lässt sich in 60-80 % der Fälle eine solche Hemmung elektrophysiologisch nachweisen. Ein weiteres Konzept geht von morphologischen Veränderungen im Kortex aus, die kausal mit der Chronifizierung zusammenhängen.

Das Schmerzgedächtnis einfach löschen?

Besonders spektakuläre Konsequenzen hat die Hypothese, dass das Schmerzgedächtnis synaptisch verankert ist Zum Tragen kommt hier das Konzept der synaptischen Langzeitpotenziale (synaptic longterm potentiation - LTP). Therapeutisch wird bereits über erste Versuche berichtet durch eine kurzzeitige, extrem hoch dosierte Opiatgabe dieses synaptische Schmerzgedächtnis zu löschen. Die Chancen dieser sehr invasiven Therapie (Beatmung, Intensivstation) bewertet Prof. Dr. Hans-Georg Schaible (Friedrich-Schiller-Universität Jena) allerdings mit großer Skepsis.

Präventiv statt präemptiv

 Lange Zeit galt in der Anästhesie das Prinzip der präemptiven Analgesie auch als Schutz vor einer Chronifizierung. Die Opiatgabe bereits vor dem Schmerzereignis sollte die Schmerzentstehung quasi unterdrücken. Diese Idee hält aber leider einer empirischen Überprüfung nicht Stand [4]. "Das Fentanyl vor dem Schnitt kann die spätere Schmerzbelastung und auch den Opiatverbrauch nicht nachweisbar beeinflussen", konstatiert Frau Professor Esther Pogatzki-Zahn (Westfälische Wilhelms-Universität Münster).

Die Schmerzexpertin schlägt einen Paradigmenwechsel vor: Statt präemptiv sollte die Anästhesie präventiv vorgehen. Eine geeignete medikamentöse Prämedikation könnte in Zukunft den späteren Opiatverbrauch vermindern und damit vielleicht auch die Chronifizierung. Für Ketamin, Gabapentin und Pregabalin werden solche präventiven Effekte diskutiert. Doch die bisherigen Studienresultate enttäuschen noch. "Die Ketaminstudien waren nur für die Abdominalchirurgie positiv. Die Gabapentinstudien sind alle zusammengenommen negativ. Auch die Pregabalinstudien sind fast alle negativ ausgefallen.", fasst die Münsteraner Anästhesistin die bisherigen Resultate zusammen.

Psychische Faktoren entscheiden

Zudem wird immer deutlicher, dass auch psychologische Faktoren mit dem Chronifizierungsrisiko korrelieren. Eine aktuelle dänische Studie zeigt, dass bei der Brustchirurgie psychologische Faktoren entscheidend sind. Patientinnen waren besonders für chronische Schmerzen gefährdet, wenn bereits präoperativ eine Schmerzchronifizierung oder eine hohe Schmerzbelastung bestand. Außerdem potenzierten Depressionen und Angstbelastungen das Risiko. Auch eine vermehrte Aufmerksamkeit für drohende Schmerzen (Hypervigilanz) scheint ein relevantes Risiko darzustellen.

Screening für die PM-Sprechstunde

 Solche Erkenntnisse haben OA Dr. med. Reinhard Sittl am Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg veranlasst einen Screeningtest auf Chronifizierungsgefahr für die Prämedikationssprechstunde zu entwickeln. Kurze psychologische Tests können die Patienten mit dem entsprechenden Risikoprofil identifizieren. Diese Patienten werden aktiv beraten und mit Entspannungsübungen vertraut gemacht. "Durchgeführt wurde das bei 24 Patienten. Der prophylaktische Effekt ist bei den Risikopatienten mit Hypervigilanz deutlich nachweisbar und hält bis zu drei Monaten an", berichtet der Erlanger Schmerzmediziner.

Regionalanästhesie bleibt das Beste

Auf eine medikamentöse Prophylaxe der Chronifizierung werden wir allerdings noch länger warten müssen. Das Fazit von Frau Prof. Pogatzki-Zahn fällt entsprechend verhalten aus: "Ich kann Ihnen da noch nicht einmal etwas an die Hand geben, was Sie präventiv einsetzen können. Aus meiner Sicht ist alles was wir haben noch nicht gut genug. Wenn Sie den Patienten etwas Gutes tun wollen, dann ist es eine Regionalanästhesie."

Vom akuten zum chronischen Schmerz - Schicksal oder beeinflussbar? HAI 2013 - Der Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Klammern oder nähen nach Bauch-OPs?

Intrakutannaht versus „Tacker“: In einer japanischen Studie führten zwar beide Verschlusstechniken insgesamt gleich häufig zu Wundkomplikationen nach Abdominalchirurgie; die Akte „Wundverschluss“ ist damit jedoch noch nicht geschlossen. Speziell bei Eingriffen am Unterbauch scheint die Naht von Vorteil zu sein.

In der Chirurgie hapert es gerade bei so elementaren Prozessen wie dem Wundverschluss an validen Vergleichsstudien. Zur Frage „klammern oder nähen“ liegen zwar in der Herzchirurgie und auch beim Kaiserschnitt Studien vor, nach denen die Intrakutannaht mit weniger Wundkomplikationen verbunden zu sein scheint als das „Tackern“. Gerade bei Klasse-II-Eingriffen (sauber kontaminiert) mit ihrem relativ hohen Risiko für Wundkomplikationen gibt es dagegen bislang wenig Daten.

Diesem Problem hat sich jetzt das japanische Team um Toshima Tsujinaka von der Universität Osaka in Form einer randomisierten Multicenterstudie gewidmet: Nach elektiven offenen Eingriffen am Magen-Darm-Trakt wurden 558 Patienten mit Intrakutannaht versorgt (3-0 oder 4-0 Monofilament, resorbierbar), bei 514 Patienten wurde die Wunde geklammert. Primärer Endpunkt war die Gesamtrate an Wundkomplikationen.

Das Ergebnis: 8,4% der genähten und 11,5% der geklammerten Patienten erlitten innerhalb von 30 Tagen eine Komplikation jedweder Art, von der Wunddehiszenz über Abszesse, Hämatome und Serome bis hin zur postoperativen Wundinfektion (nach Definition der Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Der Unterschied erwies sich entgegen der Studienhypothese als nicht signifikant (Odds Ratio, OR = 0,709).

Naht im Vorteil nach Eingriffen am Unterbauch

Wie die deutschen Studienkommentatoren betonen, ist die Akte „Wundverschluss“ damit jedoch noch lange nicht geschlossen. Denn wenn man nur die Eingriffe am Unterbauch betrachtete – die per se ein höheres Infektionsrisiko bergen –  ergab sich ein ganz anderes Bild: 

Hier zeigte sich ein deutlicher Vorteil der Nahttechnik mit sowohl signifikant weniger Wundkomplikationen insgesamt (OR = 0,463) als auch weniger postoperativen Wundinfektionen (superficial incisional surgical site infections; OR = 0,425). Letztere traten bei 7,4% der mit Naht versorgten Patienten auf, bei den geklammerten Patienten waren es 15,8% (p = 0,0399). Dieser Unterschied verlor sich, wenn man nur die Eingriffe am Oberbauch herausgriff (6,0% gegenüber 4,8%; p = 0,53).

Insgesamt machten postoperative Infektionen den Großteil aller Wundkomplikationen aus, mit 36 von 47 Patienten in der Naht- und 36 von 59 Patienten in der Klammergruppe. Für die Kommentatoren ist denn auch der Sinn eines zusammengesetzten Endpunkts bei einer derartigen Dominanz eines der Bestandteile zumindest fraglich. 

Andere Arten von Komplikationen waren in der Studie jeweils für sich genommen vernachlässigbar. Gefragt ist nach Diener und Büchler also eine weitere Studie, die sich erstens auf den unteren Gastrointestinaltrakt konzentriert und in der zweitens die postoperative Wundinfektion als alleiniger primärer Endpunkt festgesetzt wird.

Seltener Narbenhypertrophien

Für die Intrakutannaht spricht auch ein kosmetischer Aspekt: Zu einer überschießenden Narbenbildung – diese war in der japanischen Studie sekundärer Endpunkt – kam es bei 16% der Patienten aus der Nahtgruppe. Dagegen hypertrophierte die Op.-Narbe bei 21% der Klammergruppe.

Tsujinaka T et al. Subcuticular sutures versus staples for skin closure after open gastrointestinal surgery: a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013; 382: 1105–12

Magnete und Kupfer bei Rheuma Humbuck!

Der Vertrieb von Magnet- und Kupferarmreifen gegen rheumatische Beschwerden ist ein lohnendes Geschäft – besonders für die Hersteller. In einer randomisierten Studie waren die Armbänder nicht wirksamer als Placebo.

Die Idee, arthritischen Beschwerden durch das Tragen von Magneten zu Leibe zu rücken, ist mehr als 2000 Jahre alt. Im 18. Jahrhundert gewann sie durch Anton Mesmer neue Anziehungskraft. Aber auch im 21. Jahrhundert werden mit magnetisierten Armreifen, Einlegesohlen und Kniebandagen etwa eine Milliarde Dollar pro Jahr umgesetzt. Nicht ganz so alt ist der Einsatz von Kupfer gegen rheumatoide Arthritis. Im Jahr 1830 weckte die Entdeckung von Kupfer im Blut den Glauben, Kupfermangel würde Rheuma auslösen. Auch wenn dies heute nicht mehr so gesehen wird, finden Armbänder und andere Utensilien aus Kupfer noch immer großen Absatz. Für britische Ärzte war dies jetzt Anlass, den Nutzen von Magnet- und Kupferarmbändern bei rheumatoider Arthritis (RA) auf den wissenschaftlichen Prüfstand zu stellen.

In einer randomisierten Studie haben sie 70 Patienten mit schmerzhafter RA jeweils fünf Wochen lang eines von vier Armbändern tragen lassen: ein übliches und ein abgeschwächtes Magnetarmband (1502–2365 bzw. 250–350 Gauss) sowie ein entmagnetisiertes (< 20 Gauss) und ein Kupferarmband. Nach Abschluss jeder fünfwöchigen Phase wurden die Patienten detailliert zu ihren Beschwerden befragt. 65 Patienten schlossen alle vier Phasen ab, von den übrigen lagen nur Teilinformationen vor.

Ein reiner Placeboeffekt

Das Ergebnis ist schnell zusammengefasst: In keinem der untersuchten Endpunkte – Schmerz, Entzündung, Funktionsstatus, Krankheitsaktivität oder Gebrauch von krankheitsmodifizierenden Medikamenten und NSAR –  ließ sich zwischen den vier Gruppen irgendein statistisch signifikanter Unterschied feststellen. Die Schmerzstärke gemäß visueller Analogskala, der primäre Studienendpunkt, war mit dem Standard-Magnetarmreifen zwar zumindest nummerisch geringer als mit dem entmagnetisierten oder dem Kupferarmreifen (48,2 vs. 53,4 vs. 53,0). Berücksichtigt man aber das 95%-Konfidenzintervall, dann kann das Tragen des Magnetreifs die Schmerzstärke auf einer 100-mm-Skala sowohl um bis zu 12 mm vermindert wie auch um bis zu 5 mm vergrößert haben.

Die Möglichkeit, dass die Armbänder weniger systemisch als lokal wirken, konnten die britischen Ärzte ebenfalls ausschließen. Bei den meisten Patienten waren die Handgelenke betroffen und auch die Berücksichtigung dieser Variable änderte nichts am Gesamtergebnis.

Als Nebenwirkungen wurden vor allem Hautirritationen berichtet, insbesondere unter dem Kupferarmband, aber auch mit den magnetisierten Armbändern.

Die Studienautoren lassen entsprechend wenig Gutes an den getesteten Methoden. Die therapeutischen Effekte von Magnet- und Kupferarmreifen können als weitgehend oder vollständig identisch mit denen von Placebo erachtet werden.

Richmond JS et al. Copper Bracelets and Magnetic Wrist Straps for Rheumatoid Arthritis – Analgesic and Anti-Inflammatory Effects: A Randomised Double-Blind Placebo Controlled Crossover Trial. PLoS ONE 20138(9): e71529

Fall 24: Der Hammer- oder Mallet Finger

Es handelt sich um einen reinen Abriss der Strecksehne am Fingerendglied. Im Gegensatz dazu stehen knöcherne Abrisse. Die entstehende Deformität ist das "hängende Endglied" mit aktivem Streckdefizit, der sog Hammer- oder Mallet Finger.

Therapie:

Die Behandlung von Strecksehnenabrissen und kleinere nicht dislozierten knöchernen Ausrissen < 1/4 der Gelenkfläche an den Langfingern erfolgt durch eine Ruhigstellung in einer "Stack' Schiene für 6 bis 8 Wochen. Individuelle Anfertigungen durch eine thermoplastische Schiene sind auch möglich. In der Streckstellung können die Sehnenenden narbig ausheilen. Eine Ausheilung kann in 90% der Fälle erwartet werden.

Für die Reinigung muss die Schiene kurzzeitig entfernt werden (1x pro Woche ). Dabei nuss jedoch die Streckung im Endgelenk beibehalten werden.  

Disloziert das Gelenk während der Ruhigstellung erneut, beginnen die 8 Wochen erneut.

Die Nachbehandlung besteht in einer aktiven und passiv geführten Bewegungtherapie mit steigendem Bewegungsumfang in Kombination mit sich steigernden Kraftübungen gegen Widerstand unter Anleitung. Kontakt- oder Ballsportarten können nach weiteren 4 Wochen ausgeführt werden. Dabei wird sicherheitshalber die Schiene nochmals für 2 Wochen überlappend zum Schutz getragen. 

Prognose:

                                     
Oft verbleibt nach Abnahme der Schiene eine Streckdefizit von 10 - 15°. Dies ist für die Alltagstätigkeiten ausreichend. Bei gößerem Defizit >30° sollte eher eine operative Revision erfolgen. Dabei wird die Sehne verkürzt (Baumeister Plastik) und das Endglied für ca. 6 Wochen durch eine Drahtarthrodese fixiert.

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Fall 24: Blickdiagnose: Der hängende Finger

Ein 35-jähriger Mann gibt an, mit der Hand beim Bettenmachen an der Matratze hngengeblieben zu sein. Er habe sich den Figer verdreht und könne nun das Endglied nicht mehr strecken.

Befund:

Es findet sich ein "hängendes Endglied" des Ringfingers in ca 30° Beugung. Die Beweglichkeit im MCP und DIP Gelenk ist unauffällig. Im DIP kann der Patient voll beugen, gedoch gegen Widerstand nicht aktiv strecken. Es findet sich keine Schwellung oder Druckschmerz.

Ihre Blickdiagnose?
Wie behandeln Sie?

Ist ein Arzt an Bord?

Zu medizinischen Notsituationen während eines Fluges kommt es relativ häufig. Ernster Natur sind sie aber eher selten, wie eine US-Studie ergeben hat. In knapp der Hälfte der Fälle ist ein Arzt nicht nur an Bord, sondern eilt auch zu Hilfe.

Bei jährlich 2,75 Milliarden Flugpassagieren weltweit kann es entsprechend häufig zu medizinischen Zwischenfällen kommen: Auf 44.000 pro Jahr wird die Zahl in einer kürzlich im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlichten Studie geschätzt – das sind 120 Tag für Tag. 

Der Medizinische Dienst der Lufthansa hat im vergangenen Jahr ausgerechnet, dass man 24 Interkontinentalflüge mitmachen muss, um mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit einen solchen Notfall mitzuerleben.

Die Freiheit über den Wolken ist für Ärzte schon insofern begrenzt, als sie sich der Frage, ob ein Arzt an Bord sei, nicht einfach verweigern können. Beispielsweise gelten in deutschen Flugzeugen die deutschen Gesetze, und die verpflichten zur Hilfe im Notfall. Für Fehler haften müssen Ärzte nach derzeitiger deutscher Rechtslage allerdings erst bei grober Fahrlässigkeit.

Die NEJM-Studie kann zögerliche Mediziner insofern beruhigen, als die Mehrzahl der Zwischenfälle eher harmloser Natur ist. Denn ausweislich der Ergebnisse, die eine Arbeitsgruppe um den Notfallmediziner Drew Peterson von der University of Pittsburgh School of Medicine vorgelegt hat, entfallen 37,4% der medizinischen Notfälle über den Wolken auf Synkopen und Präsynkopen. Atemprobleme sind mit 12,1%, Übelkeit und Erbrechen mit 9,5% und kardiale Ereignisse mit 7,7% – Herzstillstände mit 0,3% – vertreten. In 2,0% der Fälle handelt es sich um (den Verdacht auf) einen zerebralen Insult. (Zu weiteren Notfällen im Flugzeug siehe Tabelle 1.)

Notfälle über den Wolken – eine Auswahl
Synkopen/Präsynkopen	37,4%
Atemprobleme	12,1%
Übelkeit, Erbrechen	9,5%
Kardiale Ereignisse	7,7%
Epileptische Anfälle	5,8%
Bauchschmerzen	4,1%
Infektionen	2,8%
Agitiertheit, psychiatrische Symptome	2,4%
Allergische Reaktionen	2,2%
(V. a.) Schlaganfälle	2,0%
Traumata	1,8%
Diabetische Komplikationen	1,6%
Geburtshilfliche/gynäkologische Ereignisse	0,5%
Herzstillstände	0,3%
Peterson DC et al. N Engl J Med 2013; 368: 2075–83

25,8% der Patienten werden nach der Landung notfallmäßig in eine Klinik transportiert, aber nur 8,6% müssen stationär behandelt werden – meist wegen zerebraler Insulte, respiratorischer Probleme und kardialer Ereignisse. Bei 0,3% der Patienten endet der Zwischenfall tödlich.

Ärzte, die als Passagiere an Bord sind, leisten in knapp der Hälfte (48,6%) der Notfälle medizinische Nothilfe. Nur bei jedem 13. bis 14. Patienten (7,3%) hat der Notfall eine Zwischenlandung zur Folge. Solche außerplanmäßigen Landungen sind am häufigsten nach einem Herzstillstand an Bord (57,9%). Die Entscheidung darüber, ob der Flieger landet, liegt allerdings beim Flugkapitän, nicht beim Arzt.

Für ihre retrospektive Studie hatten Peterson und Kollegen die Daten von knapp 12 000 Zwischenfällen analysiert, die sich von Januar 2008 bis Oktober 2010 während eines Fluges ereignet hatten. Die Angaben entstammten den Aufzeichnungen medizinischer Kommunikationszentren, die von Fluggesellschaften unterhalten werden. Abgebildet waren damit rund 10% des gesamten Flugaufkommens im genannten Zeitraum. Rein rechnerisch ist damit von einem Notfall pro 604 Flügen auszugehen. Das Alter der in die Studie einbezogenen Patienten lag im Mittel bei 48 Jahren, die Spanne betrug 14 Tage bis 100 Jahre. Automatische externe Defibrillatoren wurden bei 1,3% der Zwischenfälle eingesetzt.

Die meisten medizinischen Notsituationen während eines Fluges sind jedoch selbstlimitierend oder werden zutreffend eingeschätzt und ohne Änderung der geplanten Flugroute behandelt. Ernste Erkrankungen oder gar Todesfälle sind dagegen selten.

MMW - Fortschritte der Medizin 2013; 155 (13): 14-15 basierend auf: Peterson DC et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368: 2075–83

Fall 22: Der akute Oberbauch III: Akute Cholecstitis

Sonografisch sehen Sie eine wandverdickte Gallenblase mit etwas Sludge und deutlichem Wandödem im Leberbett.

Es handelt sich um eine akute Cholecystitis.

Therapeutisch steht die zunächst konservative Therapie mit systemischer Antibiose der operativen Sanierung im Entzündungsstadium egegenüber. Beide Wege sind möglich. Verschlechtert sich das klinische Bild jedoc, ist die chirurgisch Sanierung zwingend indiziert. Die Meinungen über das erfolgversprechendste Vorgehen bei akuter Cholezystitis sind geteilt.

Erst kürzlich ist eine Studie veröffentlicht worden, die dieser Frage nachging!

Dabei lieferte die eutsche ACDC-Studie überzeugende Argumente für die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden.

Ausgehend von der Annahme, dass eine Operation im entzündeten Gewebe komplikationsträchtiger ist, war die laparoskopische Cholezystektomie in ihren Anfängen bei akuter Cholezystitis sogar kontraindiziert. 

Seitdem sind jedoch Studien veröffentlicht worden, nach denen die frühe chirurgische Intervention einer Behandlung mit Antibiotika und späterer Operation vergleichbar oder sogar überlegen scheint. Letzteres wird jetzt auch durch die ACDC-Studie bestätigt (das Akronym steht für „Acute Cholecystitis – early laparoscopic sugery versus antibiotic therapy and Delayed elective Cholecystectomy“). Studienleiter Professor Markus W. Büchler von der Universitätsklinik Heidelberg und Kollegen sehen die sofortige laparoskopische Cholezystektomie deshalb als „Therapie der Wahl“ bei akuter Gallenblasenentzündung.

An der prospektiven multizentrischen Studie beteiligten sich 618 Patienten mit akuter Cholezystitis. Die laparoskopische Cholezystektomie erfolgte nach dem Zufallsprinzip entweder innerhalb von 24 Stunden (304 Patienten) oder zwischen Tag 7 und 45 nach vorausgegangener Antibiotikatherapie (314 Patienten). Beide Gruppen wurden mit Moxifloxacin behandelt, die sofort Operierten im Schnitt für fünf, die später Operierten für neun Tage. Den zunächst konservativ behandelten Patienten wurde im Mittel nach 25 Tagen die Gallenblase entfernt. Eine Konversion zur offenen Op. erfolgte mit beiden Strategien etwa gleich häufig, nämlich bei 9,9% und 11,9% der Patienten.

Geringere Morbidität, kürzerer Klinikaufenthalt

Die Morbidität nach 75 Tagen, der primäre Studienendpunkt, war bei sofortiger Op. signifikant geringer als bei verzögerter Op. 12,0% vs. 33,3% der protokollgemäß behandelten Patienten hatten eine Komplikation wie persistierende Cholezystitis, Cholangitis, Peritonitis oder Abszess. In der Intention-to-Treat-Analyse betrugen die Morbiditätsraten 11,8% und 34,4%. Die Mortalität war mit 0,3% in beiden Gruppen gleich.

Die Operation noch am Tag der Klinikvorstellung brachte außerdem eine Verkürzung des stationären Aufenthalts von 10,0 auf 5,4 Tage. Vor allem wegen der kürzeren Liegezeit war sie auch mit geringeren Kosten verbunden, 2919 Euro vs. 4262 Euro.

„Nimmt man alle früheren Untersuchungen und unsere randomisierte Studie zusammen, dann ist die Frage nach dem besten Zeitpunkt für die laparoskopische Cholezystektomie bei Patienten, deren Allgemeinzustand und Komorbiditäten eine Operation erlauben, jetzt geklärt“, schreiben Studienerstautor Dr. Carsten N. Gutt, Heidelberg, und Kollegen. „Eine Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden ist optimal.“  Eine Verschiebung des Eingriffs aus logistischen Gründen sei zwar machbar, dafür solle aber der frühestmögliche Zeitpunkt angestrebt werden. Die primär konservative Strategie sei selbst bei Einsatz eines wirksamen Antibiotikums mit einem messbaren Risiko verbunden, dass die Symptome der akuten Cholezystitis nicht verschwinden oder bald wiederkehren und dadurch die Behandlung erschweren.

Acute Cholecystitis. Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385–393