Grad und Lokalisation entscheiden über Infektionsrisiko offener Frakturen

Ob sich nach einem offenen Knochenbruch eine tiefe Infektion ausbildet, hängt wesentlich vom Grad und dem Ort der Fraktur ab. Die Dauer bis zur Op. bzw. Antibiotikagabe ist laut Ergebnissen einer kanadischen Studie weniger erheblich.

Gängigen Empfehlungen gemäß sollten offene Frakturen binnen sechs Stunden einem chirurgischen Débridement und einer Lavage unterzogen, antibiotisch versorgt und stabilisiert werden. Eine Reihe von Studienergebnissen weist allerdings darauf hin, dass ein Überschreiten der Sechs-Stunden-Grenze die Rate tiefer Infektionen nicht erhöht.

Um die infektbegünstigenden Faktoren bei offenen Frakturen genauer zu untersuchen, hat eine Gruppe von Traumachirurgen der University of Alberta in Edmonton, Kanada, in den Jahren 2001 bis 2009 insgesamt 736 Patienten mit 791 offenen Frakturen in eine prospektive Kohortenstudie aufgenommen. 52% der Brüche waren Tibia-/Fibula-Frakturen. In 36% der Fälle war eine obere Extremität betroffen, bei 12% handelte es sich um Femurfrakturen.

46 Brüche (6%) zogen eine tiefe Infektion nach sich. Definitionsgemäß bedeutete dies, dass ein ungeplantes Débridement nötig war und/oder die antibiotische Behandlung über den definitiven Wundverschluss hinaus fortgeführt werden musste. Bloße phlegmonöse Entzündungen oder Infektionen des Pin-Verlaufs zählten nicht als tiefe Wundinfektion.

Offene Unterschenkelfrakturen besonders gefährdet

Die Zeit, die bis zur operativen Versorgung verging, hing nicht mit dem Risiko für infektiöse Komplikationen zusammen. Sie betrug im Median 9 h 4 min bei den Patienten ohne und 7 h 39 min bei den Patienten mit Infektion. Auch die Zeit bis zur Gabe von Antibiotika war kein entscheidender Parameter. Allerdings dauerte es in den meisten Fällen nur drei bis vier Stunden, bis die Patienten antibiotisch wirksame Substanzen erhielten.

Als wichtiger Faktor erwies sich der Ort der Fraktur: Für Tibia-/Fibula-Brüche lag das Infektionsrisiko signifikant höher als für andere Lokalisationen (Odds Ratio 3,91). 9% dieser Frakturen mündeten in eine Infektion.

Gustilo-Grad ist wichtig

Auch die Frakturschwere beeinflusste das Infektionsrisiko. Statistisch bedeutsam wurde dieser Zusammenhang ab dem Gustilo-Grad III, also bei offenen Brüchen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen (Odds Ratio 6,37 für Grad IIIA, 12,87 für Grad IIIB/C). 37% dieser Brüche infizierten sich. Der höhere Verletzungsgrad könnte auch dazu beigetragen haben, dass Frakturpatienten mit späterer tiefer Infektion im Median rascher in den OP gekommen waren.

Donald Weber, Erstautor der Studie, will zwar nicht dazu raten, bei offenen Frakturen verzögert und elektiv 

vorzugehen. Allerdings weist er darauf hin, dass die Infektionsraten besonders bei Grad-I-(1%) und Grad-II-Frakturen (4%) sowie bei offenen Armbrüchen (1,5%) relativ niedrig waren. Daher müsse man womöglich nicht in jedem Fall noch mitten in der Nacht operieren, sondern könne bis zum Morgen warten, wenn die Belegschaft des OP Tagesstärke erreiche.

 Weber D et al. Time to Initial Operative Treatment Following Open Fracture Does Not Impact Development of Deep Infection: A Prospective Cohort Study of 736 Subjects. J Orthop Trauma 2014; 28: 613–619; doi: 10.1097/BOT.0000000000000197

Clavikulafrakturen nicht im Liegen röntgen!

Zur röntgenologischen Beurteilung einer dislozierten Schlüsselbeinfraktur empfiehlt es sich, den Patienten aufrecht stehen oder sitzen zu lassen. In einer US-Studie trat das Ausmaß der Dislokation in dieser Position viel deutlicher zutage als beim Röntgen am liegenden Patienten.

Für die Therapieentscheidung bei Schlüsselbeinfraktur ist das Ausmaß der Dislokation mit entscheidend. Die Frage ist nur, ob die Darstellung im Röntgenbild der Realität entspricht. Ein standardisiertes Protokoll fürs Röntgen existiert bislang nicht, und so ist es dem Untersucher überlassen, ob er den Patienten für die Aufnahme sitzen, stehen oder liegen lässt.

Wie Dr. Jonathan D. Backus und Kollegen von der Washington University in St. Louis herausgefunden haben, erscheint die gleiche Fraktur in aufrechter Position in der Regel deutlich stärker disloziert als im Liegen.

Dislokation um 90% stärker

Die Forscher hatten 46 erwachsene Patienten mit akuter (geschlossener) Schlüsselbeinfraktur in jeweils beiden Positionen geröntgt. In den in aufrechter Haltung angefertigten Aufnahmen maßen Backus et al. eine durchschnittliche Dislokation von 15,9 mm, bei den Liegendaufnahmen dagegen von 8,4 mm. Dies entspricht einem Anstieg um 89% bei sitzender Position. Bei 44% der Patienten war in aufrechter Haltung, aber nicht bei Untersuchung im Liegen eine Verschiebung der Fraktur um mehr als 100% des Schaftdurchmessers festzustellen. Besonders deutlich war der Unterschied bei mittleren Schaftfrakturen: Bezogen auf diese allein wurde eine Dislokation von durchschnittlich 17,1 mm im Sitzen, aber nur um 9,0 mm im Liegen gemessen.

Leichte Verkürzung

Bei aufrechtem Röntgen stellte sich das verletzte Schlüsselbein im Schnitt etwas kürzer dar: Die durchschnittlichen Längen betrugen 16,2 cm verglichen mit 16,8 cm im Liegen. Dieser Unterschied war in der Studie zwar signifikant, dürfte aber laut Backus et al. wenig bedeutsam sein. Ähnliches gilt auch für die relative Verkürzung gegenüber der gesunden Gegenseite, die die Forscher fanden: Diese betrug im Schnitt 3 mm in aufrechter Position. Im Liegen hatte sich das Schlüsselbein dagegen im Vergleich zur kontralateralen Seite optisch sogar um durchschnittlich 1,3 mm verlängert. Auch darin sehen die Forscher jedoch keinen klinisch relevanten Effekt.

Lieber im Stehen röntgen

Die aufrechte Position beim Röntgen ist zur Beurteilung der Dislokation einer Schlüsselbeinfraktur deutlich besser geeignet. Dieser Unterschied kann über die OP Indikation und die Therapieplanung entscheiden. Gegenwärtig wird eine vertikale Dislokation um mehr als 100% als relative Indikation für ein chirurgisches Vorgehen angesehen. Auch Verkürzungen um mehr als 2 cm erfordern nach derzeitigem Stand eine Operation.

Keywords: Dr Pietsch, Clavikulafraktur, Röntgen Clavikularfraktur

 

  Backus JD et al. Upright Versus Supine Radiographs of Clavicle Fractures: Does Positioning Matter? J Orthop Trauma 2014; 28: 636–641; doi: 10.1097/BOT.0000000000000129

Tennisarm: heilt egal wie!

Bei Patienten mit lateraler Epicondylitis ist es letztlich egal, ob konservativ behandelt wird oder nicht – das Ergebnis bleibt auch langfristig gleich. Das lassen die Resultate einer Metaanalyse vermuten, in die ausschließlich Daten randomisierter Studien einbezogen wurden.

Das therapeutische Angebot für Patienten mit einem Tennisarm ist breit. Es reicht von der Kortikoidspritze über die Stoßwellen- und Lasertherapie bis zur Injektion von autologem Blut, Hyaluronsäure, mit Thrombozyten angereichertem Plasma oder Glukosaminoglykanen sowie der Iontophorese oder oral verabreichtem Naproxen. Oft wird den Patienten auch empfohlen, abzuwarten und keine therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen. Tatsächlich geht aus mehreren Studien hervor, dass die Beschwerden bei einem natürlichen Verlauf innerhalb von sechs bis 24 Monaten verschwinden. Man geht davon aus, dass im Schnitt 80% der Patienten mit einem Tennisarm nach einem Jahr ohne Maßnahmen beschwerdefrei sind.

Für ihre Metaanalyse hatten US-Orthopäden um Dr. Eli T. Sayegh vom Columbia University Medical Center in New York die Daten von 22 Studien aus einem Pool von ursprünglich 804 Publikationen herangezogen, wovon 19 Studien ein placebokontrolliertes Design hatten. Die berücksichtigten Studien mit insgesamt 2280 Patienten waren zwischen 1990 und 2013 der Öffentlichkeit präsentiert worden. In allen Studien wurde die Wirksamkeit einer konservativen Therapie mit der einer nur beobachtenden Strategie oder einer Scheinbehandlung verglichen. Die Therapie- bzw. Beobachtungsdauer lag bei mindestens einem halben Jahr.

Nach Angaben von Sayegh und seinen Kollegen lässt sich anhand der Ergebnisse der Metaanalyse bei Patienten mit dieser Tendinopathie weder ein kurzfristiger noch ein langfristiger Erfolg durch eine konservative Therapie im Vergleich zu einer abwartenden Strategie erzielen. Das gilt mit Blick auf die allgemeine Linderung der Beschwerden als auch für schmerzlindernde Maßnahmen und Scores wie den PRTEE (Patient-Related Tennis Elbow Evaluation) und den DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand). Auch die schmerzfreie Griffstärke war in den Vergleichsgruppen gleich. Ein Vergleich der Wirksamkeit der verschiedenen konservativen Strategien war mithilfe der Metaanalyse nicht möglich.

Letztlich spiegelten die Ergebnisse der Metaanalyse den selbstlimitierenden Charakter der Erkrankung im Langzeitverlauf sowie den kurzfristigen Effekt vieler konservativer Strategien wider, so die Orthopäden. Ärzte sollten deshalb Patienten mit einem Tennisarm die Vorzüge des „watchful waiting“ erläutern.

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Sayegh ET et al. Does Nonsurgical Treatment Improve Longitudinal Outcomes of Lateral Epicondylitis Over No Treatment? A Meta-analysis. Clin Orthop Rel Res 2014; online 29. Oktober; 

17 Krebsarten sind gewichtsabhängig

Bei 17 der 22 häufigsten Krebsarten haben britische Epidemiologen Zusammenhänge mit dem Body-Mass-Index gefunden. Besteht tatsächlich eine Kausalität, könnten Hüft- und Bauchspeck beinahe für jedes zweite Uteruskarzinom und jeden zehnten Gallenblasen-, Nieren-, Leber- oder Darmkrebs mitverantwortlich gemacht werden.

Immer wieder werden mögliche Verbindungen zwischen Krebs und Leibesfülle diskutiert. Inwieweit ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) mit den 22 häufigsten Tumorentitäten in Zusammenhang steht, haben Krishnan Bhaskaran und Kollegen von der London School of Hygiene and Tropical Medicine sowie vom Farr Institute of Health Informatics Research in London jetzt in einer populationsbasierten Kohortenstudie untersucht. In ihre Modellrechnungen schlossen Bhaskaran und Kollegen die Daten von 5,24 Mio. Patienten der Primärversorgung ein. 166.955 Personen entwickelten in der mittleren Beobachtungszeit von 7,5 Jahren eine der untersuchten Krebsarten. Bei 17 der 22 Tumorentitiäten konnten Zusammenhänge mit dem BMI festgestellt werden. Keine Effekte zeigten sich bei Tumoren des Rektums, der Blase, des Gehirns, des ZNS sowie beim Non-Hodgkin-Lymphom und beim multiplen Myelom.

Die deutlichster Zusammenhang bestand beim Uteruskarzinom!

Der mit Abstand größte Effekt wurde beim Uteruskarzinom sichtbar. Mit jeder Zunahme des BMI um 5 kg/m² stieg das adjustierte Risiko annähernd linear um 62%. Weitere lineare Risikosteigerungen für eine Krebserkrankung fanden sich für die Gallenblase (31%), Niere (25%), Zervix (10%), Schilddrüse (9%) sowie bei der Leukämie (9%).

 

Bei einigen Krebsarten variierten die Zusammenhänge mit den individuellen Eigenschaften der Probanden. Hierzu zählten Tumoren der Leber, bei denen sich pro 5-kg/m²-Schritt das Gesamtrisiko um 19% erhöhte, des Kolons (10%) und des Ovars (9%) sowie der postmenopausale Brustkrebs (5%). Beim Kolon- und Leberkarzinom war der BMI-Effekt bei Männern deutlicher ausgeprägt als bei Frauen. Die Risikosteigerung für ein Ovarialkarzinom war bei prämenopausalen Frauen mit zunehmendem BMI klarer erkennbar als bei postmenopausalen. Beim prämenopausalen Brustkrebsrisiko und beim Prostatakarzinom zeigten sich sowohl innerhalb der Gesamtgruppe als auch bei den Nichtrauchern mit steigendem BMI > 22 kg/m² bzw. > 27 kg/m² inverse Beziehungen. Ein Rückgang von Lungen- bzw. Mundhöhlenkrebs mit ansteigendem BMI wurde in der Gesamtgruppe gefunden, nicht aber bei Menschen, die nie geraucht hatten.

Die Heterogenität des BMI-Effekts lässt die Autoren vermuten, dass bei verschiedenen Tumoren und in verschiedenen Patientenpopulationen unterschiedliche Mechanismen ablaufen. So scheinen beispielsweise Veränderungen im Hormonhaushalt Einfluss auf die Zusammenhänge zu nehmen.

Mehr Krebserkrankungen durch Bauchzuwachs

Vorausgesetzt, es besteht tatsächlich eine Kausalität zwischen BMI und Krebsgeschehen, könnten nach Berechnungen der Autoren 41% der Uteruskarzinome und mindestens 10% der bösartigen Tumoren in Gallenblase, Niere, Leber und Kolon dem Übergewicht zugeschrieben werden. Dies bedeutet nach weiteren Berechnungen von Bhaskaran und Kollegen, dass bei einem populationsweiten Anstieg des BMI um 1 kg/m² weitere 3790 Briten jährlich an einer der zehn Krebsarten, deren Risiko durchgängig mit einem erhöhten BMI in Verbindung gebracht wurde, erkranken würden.

Bhaskaran K et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5·24 million UK adults. The Lancet 2014; ePub 14. August 2014, 

Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Diagnostik

Sie veranlassen ein Gesichtsschädel CT, denn sie denken an eine Fraktur im Bereich des Gesichtsschädels. Bereits das Vorliegen einer Taubheit des 2. Trigeminusastes sollte Verdacht erwecken und die Druckdolenz bei der Funktionsprüfung sowieso.

Hier die CT Bilder:

Ihre Diagnose und Therapie?


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Fall 39 Blickdiagnose Gesichtsschwellung: Fraktur Sinus maxillaris Therapie

Laterale Mittelgesichtsfrakturen zählen zu den häufigsten knöchernen Verletzungen des Gesichtsschädels. Darunter versteht man überwiegend Frakturen, die den Jochbeinkörper und/oder den Jochbogen betreffen. Bei Frakturen des  Jochbeinkörpers (Tripodfrakturen) ist in der Regel die Orbita oder die Kieferhöhle mitbeteiligt, so dass insbesondere die Funktionen des N.opticus, des N. infraorbitalis und der angrenzenden Augenmuskulatur beachtet werden müssen.

Symptome:

• Knochenstufen, Monokelhämatom, Sensible und/oder motorische
• Funktionsstörungen, Augenmotilitätsstörung (Doppelbildsehen), Bulbusdislokation,
• Ekchymosis, Hyposphagma, Visusverschlechterung, Gesichtsdeformität,
• Unterkieferfunktionsstörung (Kieferklemme oder Kiefersperre), Subkutanes
• Emphysem, Nasenbluten, Gesichtsweichteilverletzung.

Diagnostik:

Oft gibt der Unfallhergang Aufschluss über das Ausmaß der Verletzung. Die schließt bei nicht ansprechbaren Personen die Ereignisbezogene Fremdanamnese ein. Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf:

• Inspektion (Symmetrieveränderungen, sichtbare Knochenstrukturen, Okklusionsstörungen)
• Palpation (Knöcherne Stufen, pathologische Beweglichkeit, Krepitation)
• Funktionsüberprüfungen:
• Aktive und / oder passive Mundöffnung,
• Orientierende Motilitätsüberprüfung der Augenmuskeln (6 diagnostische Blickrichtungen)
• Orientierende neurologische Funktionsüberprüfungen (in jedem Fall N. infraorbitalis)
• Augenärztliche Untersuchung bei Orbitabeiligung
• Zweidimensionale radiologische Bildgebung in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen oder dreidimensionale Bildgebung: Computertomographie (CT) und/oder DVT (CBCT)

Weiterführende Untersuchungen

• MRT
• Ultraschallgestützte Frakturdiagnostik
• Endonasale Endoskopie
• Intraoperative Schichtbildgebung (CT / CBCT)
• Computergestützte Simulation und Operationsplanung (CAD/CAM)
• Bei geplanter Navigation ggf. präoperative Schichtbildgebung mit festen
• Navigationsmarkern

Therapie:

Neben dem Erhalt der Augenfunktion in Bezug auf Sehschärfe und Motilität stehen die symmetrische Rekonstruktion der anatomischen Form des Gesichtes in sagittaler, vertikaler und transversaler Dimension, eine uneingeschränkte aktive und passive Mobilität des Unterkiefers sowie der Erhalt des angrenzenden sensiblen Nerven (N. infraorbitalis) im Vordergrund.

Bei einer Primärversorgung sollte nach Möglichkeit eine durch frakturbedingte Volumenveränderung des Orbitatrichters verursachte Bulbusfehlstellung korrigiert werden.

Die konservative Therapie kann erfolgen bei nicht dislozierter oder diskreter Dislokation der Fraktur ohne Funktionsbeeinträchtigung von Nachbarstrukturen. Sie kann auch erforderlich werden bei Vorliegen von anästhesiologischen und/oder allgemeinmedizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation.

• Verlaufsbeobachtung
• Physikalische und medikamentöse Maßnahmen (Kühlen, abschwellende
• Nasentropfen, Schneuzverbot)

• Funktionelle Entlastung durch weiche Kost

Operative Therapie

Eine offene chirurgische Frakturversorgung mit Osteosynthese sollte bei dislozierten bzw. geschlossen nicht reponierbaren Frakturen, motorischen Funktionseinschränkungen der Augenmuskulatur und/oder Sensibilitätsstörung des zweiten Trigeminusastes erfolgen.  Wegen der raschen knöchernen Konsolidierung von Mittelgesichtsfrakturen wird eine operative Versorgung innerhalb von 7 bis 14 Tagen, spätestens 21 Tage nach Trauma empfohlen. Die Empfehlungen zum Zeitpunkt der operativen Versorgung variieren abhängig vom Grad der Weichteilschwellung und der klinischen Symptomatik zwischen Sofortversorgung und verzögerter Versorgung nach Abschwellung.

• Manuelle Frakturreposition
• Frakturreposition und osteosynthetische Fixation
• Orbitabodenrevision und gegebenenfalls Rekonstruktion

Die alleinige geschlossene Reposition mit einem transkutan gesetzten Instrument kann erfolgreich sein bei:

1.) isolierten Jochbogenfrakturen (z.B. „M" - förmige Dislokation)

2.) Jochbeinfrakturen mit intraoperativ stabilem Verkeilen der Fragmente nach initialer Hakenzugreposition, typischerweise bei einer inkompletten Fraktur der Sutura zygomaticofrontalis.

Ergänzende Maßnahmen:

• Schmerztherapie, Kühlung
• Bedarfsweise Nasennebenhöhlentherapie
• Eine Antibiotikagabe (Prophylaxe oder Therapie) soll bei offenen Frakturen erfolgen.
• Bei geschlossenen Frakturen und deren operativer Reposition ergibt sich kein Vorteil.
• Individuelle Jochbogenprotektoren
• Individuelle Jochbeinprotektoren (Gesichtsmaske)

Fall 39: Blickdiagnose Gesichtsschwellung

In der Notaufnahme stellt sich diese 86-jährige Dame in Begleitung ihres Mannes vor. Sie wäre von einem ausparkenden PKW an der Hüfte getroffen worden und wäre auf Schotter gefallen. Dabei müsse sie mit dem Gesicht auf die vorgehaltene Hand gestürzt sein. Es bestehen nun neben Beschwerden über der Hüfte auch Schmerzen an der rechten Wange.

Eigenanamnese:

Bei der Patientin bestheht ein Diabetes. Kein Antikoagulation.

Körperlicher Befund:

Klinisch findet sich dieser Befund.

Es findet sich eine Schwellung mit einem Unterlidhämatom über dem Jochbein bis zur Wange. Druckschmerz am Unterrand der Orbita und des Jochbeines. Auch wird ein Taubheitsgefühl über der anterioren Wange angegeben. Die Nase erscheint im Profil erhalten. Kein knöcherner Druckschmerz.

An den Lippen finden sich Blutreste. Bei der Stabilitaätsprüfung des Gaumens läßt sich ein Druckschmerz auslösen. Der Gesichtsschädel erscheint stabil.

Die Pupillen sind in ihrer Motorik o.B., kein Enophthalmus.

Woran denken Sie?

Röntgen - CT - MRT - Intensivstation?

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Inkarzerierte Leistenhernie: Anscheinend keine Nachteile durch Netzimplantat

Zusammenfassung: Eine Netzimplantation zur Versorgung einer inkarzerierten Leistenhernie birgt kein höheres Infektionsrisiko als eine Operationsmethode ohne Netz. Zu diesem Ergebnis kamen tunesische Chirurgen im Rahmen einer Metaanalyse.

Hintergrund: Etwa jede zehnte Leistenhernie ist zum Zeitpunkt ihrer Diagnose inkarzeriert. Während die netzbasierte Versorgung bei selektierten erwachsenen Leistenbruchpatienten als Standard gilt, steht diese bei der Operation eingeklemmter Hernien wegen des möglicherweise erhöhten Infektionsrisikos noch immer in der Diskussion.

Methode: In einem systematischen Review haben Hassen Hentati und Kollegen vom Charles Nicolle Hospital in Tunis nun versucht, mehr Sicherheit zu diesem Thema zu gewinnen. Sie verglichen die Infektionsquoten von Patienten mit eingekemmtem Leistenbruch, die mittels Netztechnik (monophiles Polypropylen) nach Lichtenstein operiert wurden, mit der Infektionshäufigkeit bei netzfreien Operationsverfahren (Kontrollgruppe, Op. mit offenen Nahtverfahren z.B. nach Basini bzw. Shouldice). In ihre Metaanalyse schlossen die Autoren letztlich neun Studien ein. Nur bei zwei von ihnen lag ein randomisiertes, kontrolliertes Design vor (RCT).

Ergebnisse: Gegenüber der Kontrollgruppe zeigte sich bei Patienten mit netzbasierten Operationsverfahren eine niedrigere Infektionsrate. Die durchschnittliche Odds Ratio (OR) aus fünf Studien lag bei 0,46, erreichte allerdings keine Signifikanz (p = 0,07). Bei Patienten mit Darmresektion spielte es für die Infektionshäufigkeit keine Rolle, ob die Leistenhernie mit einem Netz versorgt worden war oder nicht. Eine generelle Empfehlung für Netzverfahren läßt sich für diese Patienten aus dieser Analyse allerdings nicht ableiten.

Fazit: Hinsichtlich der Rezidivrate zeigten netzbasierte Techniken auch bei inkarzerierten Hernien klare Vorteile gegenüber der netzfreien Versorgung (OR 0,2; p = 0,02). Wegen der vertretbaren Infektionsraten und der geringeren Rezidivneigung gegenüber netzfreien Techniken kann die Netzmethode als gute Behandlungsoption für Erwachsene mit eingeklemmten Leistenhernien angesehen werden. Da allerdings nur zwei der untersuchten Studien RCT-Charakter hatten, sollte die Aussagekraft dieser Metaanalyse zunächst durch weitere RCTs gestärkt werden

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 Hentati, H. et al. Mesh Repair Versus Non-Mesh Repair for Strangulated Inguinal Hernia: Systematic Review with Meta-Analysis. World Journal of Surgery 2014; 19. Aug. 2014; DOI 10.1007/s00268-014-2710-0

Platte nicht besser als K-Drähte bei distalen Radiusfrakturen

Bei dislozierter distaler Radiusfraktur ist die Kirschnerdraht-Osteosynthese der offenen Versorgung in puncto Funktionalität offenbar ebenbürtig. Die Ergebnisse einer randomisierten Studie konterkarieren den Trend zur aufwändigen (und teuren) Plattenosteosynthese.

Bei der Versorgung der dislozierten distalen Radiusfraktur geht der Trend seit Jahren deutlich zur Plattenosteosynthese – obwohl qualitativ hochwertige Studien zur Wahl der Op.-Technik rar sind und Experten der Cochrane-Collaboration einen „gravierenden Mangel an verfügbarer Evidenz“ beanstanden. Viele Zentren argumentieren mit der besseren Retentionssicherheit, die durch das offene Verfahren erzielt wird.

Dieses Dogma wird nun jedoch durch die Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie aus Großbritannien infrage gestellt. Die Studie, an der 18 britische Unfallkliniken beteiligt waren, verglich die Versorgung mittels palmarer Platte mit der ebenfalls häufig eingesetzten Kirschnerdraht(K-Draht)-Osteosynthese, bei der Bohrdrähte durch die Haut in den Knochen eingebracht werden. In der Bohrdraht-Gruppe wurde der Unterarm anschließend durch einen Gipsverband stabilisiert. Der K-Draht zeichnet sich durch ein deutlich geringeres Maß an Aufwand und Kosten bei minimalem Trauma aus.

Score misst Funktion und Schmerzen

Das Resultat überraschte auch die Forscher um Matthew L. Costa von der University of Warwick im englischen Coventry: Im Hinblick auf den PRWE-Score (Patient Rated Wrist Evaluation) war die Fixation mittels Bohrdraht der Platten-Op. ebenbürtig. Costa et al. hatten den Score zwölf Monate nach dem jeweiligen Eingriff erhoben. Gemessen wird die Handgelenksfunktion nach Angabe der Patienten unter Berücksichtigung von Schmerzen und Behinderungsgrad.

Insgesamt hatten 461 Patienten mit nach dorsal dislozierter distaler Radiusfraktur an der Studie teilgenommen. Letztlich hatten 208 die Kirschnerdraht-Osteosynthese erhalten, davon 54 in Kapandji-, 78 in interfragmentärer Technik und 71 mit einem kombinierten Verfahren. 213 Patienten hatte man von palmar eine winkelstabile Platte implantiert.

Nach Bohrdrahtversorgung wurden im Schnitt 15,3 Punkte von 100 erreicht, nach Plattenfixation 13,9 (der höchste Wert entspricht dem schlechtestmöglichen Ergebnis). Der Unterschied in der Effektstärke (–1,3 zugunsten der Platte) ist nicht signifikant (p = 0,398). Auch Subgruppenanalysen mit unterschiedlichen Altersgruppen (unter 50 und 50+) kamen zu keinem substanziell anderen Ergebnis (p = 0,338), ebensowenig brachte die Unterteilung in Gruppen mit oder ohne intraartikuläre Fraktur einen nennenswerten Vorteil für die Platte (p = 0,211).

Letztere punktete lediglich marginal im sekundären Endpunkt, dem DASH-Score (Einschränkungen an Arm, Schulter und Hand). Hier war nach einem Jahr eine Effektstärke von –3,2 zu sehen (p = 0,051); diese lag jedoch deutlich unter dem, was die Forscher als klinisch relevant bezeichnet hätten.

Widerspruch zum aktuellen Trend

Auch bei den Komplikationsraten und der Lebensqualität zeigte sich kein Hinweis auf Überlegenheit eines der beiden Verfahren. Die Studiengruppe weist darauf hin, dass die Handgelenksfunktion sich zwar im Beobachtungszeitraum verbessert hatte, aber in beiden Gruppen nicht mehr auf das Niveau vor dem Unfall zurückgekehrt war.

Für Costa und sein Team widerspricht die Studie dem allgemeinen Trend zur Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur. Ein verbessertes funktionelles Ergebnis mit dem offenen Verfahren, wie es in früheren Studien gezeigt worden war, konnten die Autoren der Multicenter-Studie nicht bestätigen. Für eine definitive Bewertung bleiben allerdings Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit abzuwarten.

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 http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4807

Therapie von plantaren Stichverletzungen

Plantare Stichverletzungen sind im Sommer besonders häufig, v. a. von Mai bis Oktober. Die Wundversorgung richtet sich nach den Verletzungsumständen. Die relativ kleine Eintrittspforte begünstigt insbesondere in Verbindung mit der Stärke der Fußsohle einen raschen Wundverschluss und bietet dadurch ideale Bedingungen für eine Wundinfektion.

Klassifikation

Die Klassifikation nach Patzakis, Los Angeles, USA, unterteilt plantare Stichverletzungen in drei Zonen:

• 
  Zone 1: Vorfußbereich, hohe Komplikationsrate aufgrund der geringen Weichteildeckung und den dadurch ungeschützten Sehnen und Gelenken.
  
• 
  Zone 2: Mittelfußbereich mit höherer Weichteildeckung, Muskulatur und Sehnenfächern.
  
• 
  Zone 3: Rückfußbereich, in dem es insbesondere durch die hohe Krafteinleitung über die Ferse zu tiefen Verletzungen des Calcaneus kommen kann.
  

Behandlung

Obligat ist die Frage nach dem Tetanusschutzes. Neben der Anamnese wird eine Beurteilung der Wunde vorgenommen.

• 
  Kleine, saubere und schmerzlose Wunden ohne Risikofaktoren: keine weiteren Maßnahmen erforderlich.
  
• 
  Verunreinigte Wunden mit Fremdkörpergefühl, Schmerzen oder Zeichen einer Infektion: Röntgenbild - Wunddesinfektion mit Spülung mit Aqua dest. Debridement von devitalisiertem Gewebe und ggfs. Austasten der Wunde.
  
• 
  Weiterführende Maßnahmen unter Analgesie in Leitungsanästhesie, z.B. N tibialis posterior. Die Injektion des Lokalanästhetikums sollte nicht direkt durch die plantare Oberfläche des Fußes erfolgen.
  
• 
  Tiefe Verletzung, z.B. Fremdkörper und starker Verschmutzung: ggfs Exzision des Stichkanals.
  
• Anhaltendes Fremdkörpergefühl bei negativem Tastbefund, therapierefraktäre Infektionen oder anhaltende Schmerzen: Weiterführende Bildgebung.

Pattamapaspong führte systematische Untersuchungen an Fußpräparaten durch. Für die Erkennung von verschiedenen Fremdkörpern betrugen Sensitivität und Spezifität für Röntgenaufnahmen 29% und 100%, für Computertomografien (CT) 63% und 98% und für Kernspintomografien (MRT) 58% und 100%. Bei wasserhaltigem Holz war die CT der MRT überlegen.

Antibiotika

Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums wird kontrovers diskutiert. Als wesentliche potenzielle Erreger gelten Staphylococcus aureus, beta-hämolysierende Streptokokken und Pseudomonas aeruginosa, wobei letzterer insbesondere beim „sweaty tennis shoe syndrome“ oder in Süßwasserseen inokuliert werden kann und inzwischen häufig auf Ciprofloxacin resistent ist.

Bei reizlosen Wunden ohne Infektionszeichen ist kein prophylaktisches Antibiotikum erforderlich, insbesondere weil bei fehlender Abdeckung von Pseudomonas aeruginosa eine entsprechende Selektion erfolgen kann. Bei Risikopatienten, z. B. Diabetikern, sollte ein Breitbandantibiotikum wie Amoxicillin-Clavulansäure verschrieben werden. Besteht der Anhalt für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, können bei Resistenz gegen Ciprofloxacin weniger wirksame oral applizierbare Fluorchinolone wie Levofloxacin erwogen werden.

Verlaufskontrollen:

Bei allen Stichverletzungen der Fußsohle ist neben Hochlagern, Entlasten und einer Schmerztherapie eine Reevaluation spätestens nach zwei Tagen insbesondere im Hinblick auf Zeichen einer tiefergehenden Infektion erforderlich. Geringe Weichteildeckung, bradytrophes Gewebe, erhöhtes Alter, Immunsuppression und Komorbiditäten erhöhen das Infektionsrisiko. Neben einem möglichen Fremdkörper sollte auch besonderes Augenmerk auf dem Schuhwerk liegen in Bezug auf Verschleppung von Schaumstoff- oder Lederteilen. Arbeitsschuhe sind dagegen zur Prävention plantarer Stichverletzungen bereits mit einer Fußsohlenverstärkung ausgestattet.

Fazit

Anamnese und Wundinspektion bestimmen das Vorgehen bei plantaren Stichverletzungen. Bei fehlenden Risikofaktoren, reizlosen Wunden, fehlenden Infektionszeichen und Ausschluss eines Fremdkörpers ist neben Spülung der Wunde, Hochlagern und Entlasten keine spezifische Therapie erforderlich. Ist eine indizierte Antibiotikatherapie nicht erfolgreich, muss neben einem Fremdkörper auch eine Pseudomonas-aeruginosa-Infektion erwogen werden. Bei Infektionen, tiefergehenden Verletzungen und Fremdkörpern ist eine Vorstellung beim Unfallchirurgen angezeigt.

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MT Zacher, D Pförringer, KG Kanz: Barfuß im Park. MMW - Fortschritte der Medizin  2014/12. Urban & Vogel (2014) DOI: 10.1007/s15006-014-3209-1